Agregado de rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual en las comunidades que usan mosquiteros tratados con insecticida para prevenir el paludismo

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual (RIAR) es la aplicación regular de insecticidas químicos sobre las paredes de las viviendas. El insecticida dura al menos cuatro meses y elimina los mosquitos que se posan sobre superficies rociadas. Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) impiden que los mosquitos piquen a los individuos y reducen la población de estos insectos. Ambas intervenciones ayudan a controlar el paludismo mediante la reducción de la cantidad de personas que son picadas por los mosquitos infectados por el parásito. La implementación del RIAR en las comunidades que están utilizando MTI puede ser mejor para el control del paludismo que el uso de los MTI solos por tres razones: dos intervenciones pueden ser mejores que una; puede mejorar el control del paludismo donde los mosquitos se han vuelto resistentes a los insecticidas piretroides utilizados en los MTI; y la combinación de los MTI y el RIAR también puede ayudar a retrasar la aparición de la resistencia a los piretroides (donde los piretroides ya no son eficaces para matar a los mosquitos).

Los piretroides eran la única clase de insecticidas aprobados para el uso en MTI hasta 2018, pero la resistencia creciente a los primeros deteriora la efectividad. El agregado de RIAR podría contrarrestar esta reducción de la efectividad de los MTI. Se podría esperar que los insecticidas del RIAR con mecanismos de acción diferentes a los piretroides ("no similares a los piretroides") pudieran restaurar la efectividad de un modo más efectivo que los que comparten el mismo mecanismo de acción ("similares a los piretroides"). El objetivo de esta revisión fue resumir la repercusión de RIAR similares a los piretroides o RIAR no similares a los piretroides sobre el paludismo, cuando se implementa en comunidades que usan MTI.

Mensajes clave

Cuando el RIAR se realizó con un insecticida no similar a los piretroides, algunos estudios y resultados indicaron cierta repercusión, aunque esta no fue congruente. Factores como el número de individuos que usan mosquiteros no explicaron las diferencias entre los estudios. Cuando se utilizó un insecticida similar a los piretroides para el RIAR, los datos fueron limitados pero no se demostró ningún efecto adicional.

¿Qué se estudió en la revisión?

Se buscaron los ensayos que evaluaron el efecto en la transmisión del paludismo cuando se implementó el RIAR (con la dosis recomendada por la Organización Mundial de la Salud [WHO]) en las comunidades que usan productos de MTI o mosquiteros estándar tratados con insecticida en la dosis recomendada por la OMS. Se consideraron los efectos sobre los resultados de salud en humanos y sobre las poblaciones de mosquitos.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

En total, se identificaron seis ensayos que cumplían con los criterios de inclusión, de los que se extrajeron ocho comparaciones. Tres ensayos (con cuatro comparaciones) usaron un RIAR no similar a los piretroides, y dos (con dos comparaciones) usaron un RIAR similar a los piretroides, en ambos casos durante todo el estudio. Un ensayo adicional utilizó un RIAR similar a los piretroides el primer año de estudio y cambió a un RIAR no similar a los piretroides en los años posteriores, por lo que aporta dos comparaciones diferentes. Los seis ensayos se realizaron en África subsahariana.

El agregado de RIAR no similares a los piretroides en las comunidades que usan MTI dio resultados contradictorios; algunos ensayos detectaron efectos significativos y un ensayo no detectó ninguno. En general, los resultados de los cuatro ensayos incluidos indicaron que puede haber una reducción de la prevalencia de parásitos del paludismo y la prevalencia de anemia (evidencia de certeza baja). No se sabe si hay una repercusión sobre la incidencia del paludismo o sobre la cantidad de picaduras infectadas por persona por año (evidencia de certeza muy baja).

Cuando se agrega el RIAR con piretroides en las comunidades que usan MTI, los datos de tres ensayos indican que probablemente no hay efectos sobre la incidencia del paludismo o la prevalencia de parásitos (evidencia de certeza moderada) y puede haber poco o ningún efecto sobre la prevalencia de la anemia. Los datos sobre el número de picaduras infectadas por persona por año fueron demasiado limitados para establecer conclusiones (evidencia de certeza muy baja).

¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?

Se buscaron ensayos relevantes hasta el 18 de marzo 2019.

Conclusiones de los autores: 

Cuatro ensayos evaluaron el agregado de RIAR "no similares a los piretroides" en las comunidades que usan MTI. Algunos de estos ensayos mostraron efectos; otros, no. Tres ensayos evaluaron el agregado del RIAR "similares a los piretroides" en las comunidades que usan MTI, y estos estudios no detectaron un efecto adicional del RIAR. Dada la amplia variedad geográfica en la endemicidad del paludismo, los modelos de transmisión y la resistencia a los insecticidas, es necesario ser cauteloso con las inferencias sobre la política a partir del número limitado de ensayos realizados hasta la fecha, y desarrollar estudios de investigación adicionales relevantes para informar las decisiones.

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Antecedentes: 

Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) y el rociamiento de interiores con insecticida de acción residual (RIAR) se utilizan para controlar los vectores del paludismo. Ambas estrategias usan insecticidas para eliminar los mosquitos que pican y se posan en interiores. Para los MTI, la Organización Mundial de la Salud (OMS) solo recomendaba los piretroides hasta 2018, pero los mosquitos vectores se están volviendo resistentes a este insecticida. Para el RIAR, se recomiendan varios insecticidas. Añadir el RIAR a los MTI puede mejorar el control, simplemente porque dos intervenciones pueden ser mejores que una; puede mejorar el control del paludismo donde los MTI están fallando debido a la resistencia del piretroide; y puede retardar la aparición y la propagación de la resistencia del piretroide.

Objetivos: 

Resumir el efecto sobre el paludismo de la implementación adicional del RIAR, con insecticidas similares o no a los piretroides, en comunidades que usan MTI.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; Embase; LILACS; en la WHO International Clinical Trials Registry Platform; ClinicalTrials.gov; y en el registro ISRCTN hasta el 18 de marzo de 2019.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados grupales (ECAg), series de tiempo interrumpido (STI) o estudios controlados tipo antes y después (ECAD) que compararan el RIAR más MTI con los MTI solos.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos, analizaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se usó el riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se estratificó por tipo de insecticida, "de tipo piretroide" y "no piretroide"; este último podría mejorar el control del paludismo mejor que añadir insecticidas RIAR que tienen la misma forma de funcionar que el insecticida en los MTI ("de tipo piretroide"). Se utilizó el análisis de subgrupos del uso de MTI en los ensayos para explorar la heterogeneidad. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Seis ECAg (ocho comparaciones), realizados desde 2008 en África subsahariana, cumplieron con los criterios de inclusión. La transmisión del paludismo en todos los sitios se produjo a través de mosquitos pertenecientes a las especies del complejo Anopheles gambiae s.l.; dos ensayos en Benin y Tanzania también informaron sobre el vector Anopheles funestus. Tres ensayos utilizaron insecticidas con objetivos diferentes a los piretroides (dos utilizaron bendiocarb y uno pirimifos-metil); dos ensayos utilizaron diclorodifenil-tricloretano (DDT), un insecticida con el mismo objetivo que los piretroides; y un ensayo utilizó ambos tipos de insecticidas (piretroide deltametrina en el primer año, cambiando a bendiocarb durante el segundo año). era mayor del 50% o hubo un valor de p bajo (menor de 50) en la prueba para heterogeneidad ji

El rociamiento de casas con insecticidas (rociamiento de interiores con insecticida de acción residual;

El agregado de RIAR no similares a los piretroides tuvo resultados contradictorios. En términos generales, no se sabe si el agregado del RIAR tuvo un impacto en la incidencia del paludismo (cociente de tasas 0,93; IC del 95%: 0,46 a 1,86; dos ECA, 566 años-niño; evidencia de muy baja certeza); puede haber reducido la prevalencia del parásito del paludismo (0,67; IC del 95%: 0,35 a 1,28; cinco comparaciones de cuatro ECA, 10 440 participantes; evidencia de baja certeza); y puede haber reducido la prevalencia de la anemia (IC del 95%: 0,46 a 1,20; tres comparaciones de dos ECA, 2026 participantes; evidencia de baja certeza). Tres ensayos informaron la repercusión sobre la TIE, con resultados variables; en general, no se sabe si la RIAR tuvo algún efecto sobre la TIE en las comunidades que utilizan MTI (evidencia de muy baja certeza). Los ensayos también informaron sobre la densidad de mosquitos adultos y sobre la tasa de esporozoítos, pero no se pudo resumir ni agrupar estos resultados entomológicos debidos a los datos no informados. El uso de MTI no explicó la variación en los resultados del paludismo entre diferentes estudios. Un ensayo no informó de efectos sobre la incidencia del paludismo ni la prevalencia de parásitos en el primer año (cuando el insecticida usado para el RIAR tenía el mismo objetivo que los piretroides) aunque mostró un efecto sobre ambos resultados en el segundo año (cuando el insecticida fue reemplazado por uno con un objetivo diferente).

Dos ensayos midieron la prevalencia de la resistencia a los piretroides antes y después de introducir el RIAR: no se detectaron diferencias, pero estos datos son limitados.

Rociamiento de interiores con insecticida de acción residual "piretroide"

El agregado del RIAR mediante un insecticida de tipo piretroide no pareció alterar notablemente la incidencia del paludismo (cociente de tasas 1,07; IC del 95%: 0,80 a 1,43; dos ECA, 15 717 niños-años; evidencia de certeza moderada), prevalencia del parásito (RR 1,11, IC del 95%: 0,86 a 1,44; tres ECA, 10 820 participantes; evidencia de certeza moderada), o la prevalencia de la anemia (RR 1,12, IC del 95%: 0,89 a 1,40; un ECA, 4186 participantes; evidencia de certeza baja). Los datos sobre la tasa de inoculación entomológica (TIE) fueron limitados, por lo que no se sabe si el RIAR tuvo algún efecto sobre el TIE en las comunidades que usan MTI (evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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