¿La radioterapia de campo extendido reduce la muerte debido a cáncer de cuello uterino localmente avanzado? y, ¿cuáles son sus efectos?

El problema
La radioterapia (RT) en la pelvis se utiliza para tratar el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la RT pélvica no tratará el cáncer que se ha diseminado a los ganglios linfáticos paraaórticos (ganglios linfáticos que se encuentran a lo largo de los vasos sanguíneos principales en la parte media y superior del estómago), ya que estos están fuera del área diana (campo) de la RT. La RT de campo extendido se dirige a las áreas que contienen ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. La ampliación del campo de la RT para incluir el área paraaórtica puede reducir el riesgo de recidiva del cáncer.

Actualmente la quimioterapia se administra al mismo tiempo que la RT para el tratamiento del cáncer de cuello uterino (quimioterapia concurrente), y al tratamiento combinado se le llama quimiorradioterapia (QRT). En este momento es el tratamiento estándar porque los estudios han mostrado que agregar la quimioterapia durante la RT mejora la supervivencia de las pacientes con cáncer de cuello uterino que se considera que está limitado a la pelvis. Los estudios más antiguos que compararon tratamientos con RT pélvica sola, no se considerarían actualmente el estándar de atención de las pacientes que están suficientemente bien como para recibir QRT. No se puede asumir que los resultados de los estudios que compararon la RT de campo extendido con la RT pélvica se aplican a los tratamientos modernos con QRT.

El objetivo de la revisión
En las pacientes con cáncer cervical localmente avanzado, ¿la extensión del campo de la RT para abarcar el área paraaórtica reduce el riesgo de muerte debido a cáncer de cuello de útero? y, ¿cuáles son los efectos perjudiciales?

Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos desde su inicio hasta agosto de 2018 y se encontraron cinco estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Tres estudios compararon RT de campo extendido versus RT pélvica. Ninguno de estos estudios comparó el estándar de referencia de QRT pélvica. Un estudio comparó la RT de campo extendido versus la QRT pélvica y un estudio comparó la QRT de campo extendido versus la QRT pélvica.

¿Cuáles fueron los principales hallazgos?
En comparación con la RT pélvica sola, las pacientes que recibieron RT de campo extendido pudieron tener menos probabilidades de morir y posiblemente también menos probabilidades de que el cáncer de cuello uterino reapareciera (recidiva) en los ganglios linfáticos paraaórticos. Sin embargo, la RT de campo extendido puede dar lugar a una diferencia pequeña o a ninguna diferencia en la frecuencia de recidiva del cáncer en cualquier lugar y en la presencia de efectos secundarios graves.

La QRT pélvica es el estándar moderno de tratamiento del cáncer cervical localmente avanzado. En una comparación de la RT de campo extendido sola versus la QRT pélvica, las pacientes que recibieron QRT pélvica probablemente tuvieron menos probabilidades de morir o de presentar recidiva del cáncer. Puede que fuera menos probable que las pacientes que recibieron RT de campo extendido sola tuvieran recidiva en los ganglios linfáticos paraaórticos y presentaran eventos adversos durante el tratamiento o poco tiempo después de este. No hubo diferencias claras con respecto a los eventos adversos tardíos entre los grupos.

Puede o no haber sido posible que las pacientes que recibieron QRT de campo extendido tuvieran menos probabilidades de morir o de presentar una progresión del cáncer que las mujeres que recibieron QRT pélvica. No hubo diferencias claras en las probabilidades de presentar una recidiva del cáncer en los ganglios linfáticos paraaórticos y efectos secundarios graves entre los grupos.

Certeza de la evidencia
La evidencia para los resultados en la comparación de la RT de campo extendido sola versus la RT pélvica sola fue de certeza moderada. En la comparación de la RT de campo extendido versus la QRT pélvica, la evidencia con respecto a la supervivencia y los efectos secundarios fue de certeza moderada. La evidencia para la recidiva paraaórtica fue de certeza baja. La evidencia para todos los resultados en una comparación de la QRT de campo extendido versus la QRT pélvica fue de certeza muy baja debido a preocupaciones con respecto al riesgo de sesgo y a que los resultados provinieron de un estudio individual con muy pocas pacientes.

¿Cuáles fueron las conclusiones?
Hubo evidencia de certeza baja de que, comparada con la RT pélvica sola, la RT de campo extendido probablemente mejora la supervivencia general y reduce el riesgo de recidiva en los ganglios linfáticos paraaórticos. Sin embargo, actualmente la RT pélvica sola no se considera el estándar de atención en las pacientes suficientemente bien como para recibir QRT, por lo que estos resultados se deben revisar con precaución y no se deben extrapolar a las técnicas modernas de tratamiento.

La evidencia de certeza baja a moderada apoya el uso de la QRT pélvica en lugar de la RT de campo extendido sola, ya que parece reducir el riesgo de muerte y la progresión del cáncer. La probabilidad de presentar efectos secundarios no deseados durante el tratamiento fue mayor entre las pacientes que recibieron QRT pélvica que entre las que recibieron RT de campo extendido. La evidencia que compara la QRT de campo extendido con la QRT pélvica fue de certeza muy baja con respecto a los resultados y puede o no mejorar la supervivencia.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de certeza moderada muestra que, en comparación con la RT pélvica sola, es probable que la RT de campo extendido mejore la supervivencia general y reduzca el riesgo de recidiva en los ganglios linfáticos paraaórticos. Sin embargo, actualmente la RT pélvica sola se podría considerar un tratamiento subestándar, por lo que este resultado no se puede extrapolar a los estándares modernos de atención. La evidencia de certeza baja a moderada indica que la QRT pélvica puede aumentar la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión en comparación con la RT de campo extendido, aunque puede haber o no una mayor tasa de recidiva paraaórtica y de eventos adversos agudos. La QRT de campo extendido comparada con la QRT pélvica puede mejorar la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión, pero estos hallazgos se deben interpretar con precaución debido a la evidencia de certeza muy baja.

Se necesitan ECA de alta calidad que comparen las técnicas modernas de tratamiento en la QRT para obtener una información más completa del tratamiento del cáncer cervical localmente avanzado sin implicación obvia de los ganglios paraaórticos.

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Antecedentes: 

Los ganglios linfáticos paraaórticos (localizados a lo largo de los vasos sanguíneos principales en la parte media y superior del estómago) son un lugar frecuente de recidiva de la enfermedad después del tratamiento para el cáncer cervical localmente avanzado. Los ganglios linfáticos paraaórticos no se incluyen en los campos de radioterapia pélvica estándar y, por lo tanto, el tratamiento de la pelvis sola es inadecuado en las pacientes con alto riesgo de cáncer oculto en los ganglios linfáticos paraaórticos. La radioterapia (RT) de campo extendido aumenta el campo de la RT pélvica para incluir el área de los ganglios linfáticos paraaórticos. La RT de campo extendido puede mejorar los resultados en las pacientes con cáncer cervical localmente avanzado al tratar la enfermedad oculta en los ganglios paraaórticos no identificados en la imagenología previa al tratamiento. Sin embargo, el tratamiento con RT del área paraaórtica puede causar efectos adversos graves, por lo que puede aumentar los efectos perjudiciales.

Los estudios de quimiorradioterapia (QRT) pélvica demuestran mejorías en las tasas de supervivencia en comparación con la RT pélvica sola. Actualmente la QRT es el estándar de atención en el tratamiento del cáncer cervical localmente avanzado. Por lo tanto, los estudios que comparan la RT pélvica sola (sin quimioterapia concurrente) con la RT de campo extendido se deben analizar con precaución, ya que comparan tratamientos contra lo que actualmente constituye un tratamiento subestándar (RT pélvica sola). Por lo tanto, esta revisión se debería leer considerando este hecho y las comparaciones con la RT pélvica no se deben extrapolar a la QRT pélvica.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la toxicidad de la radioterapia de campo extendido en las pacientes sometidas a tratamiento de primera línea para el cáncer cervical localmente avanzado.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 7), MEDLINE vía Ovid (1946 hasta agosto, semana 4, 2018), y en Embase vía Ovid (1980 hasta 2018, semana 35). Se verificaron los registros de ensayos clínicos, literatura gris, informes de congresos y listas de citas de los estudios incluidos hasta agosto de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (EA) que evaluaron la efectividad y la toxicidad de la RT de campo extendido para el cáncer cervical localmente avanzado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ECA potencialmente relevantes, extrapolaron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo, compararon los resultados y evaluaron la calidad y la certeza de la evidencia para cada resultado. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o consulta con un tercer autor de la revisión.

Resultados principales: 

Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión. Tres estudios incluidos compararon la RT de campo extendido versus la RT pélvica, un estudio incluido comparó la RT de campo extendido con la QRT pélvica y otro comparó la QRT de campo extendido versus la QRT pélvica.

Radioterapia de campo extendido versus radioterapia pélvica sola
En comparación con la RT pélvica, la RT de campo extendido probablemente reduce el riesgo de muerte (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 0,94; un estudio; 337 participantes; evidencia de certeza moderada) y de recidiva en los ganglios linfáticos paraaórticos (cociente de riesgos [CR] 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,70; dos estudios; 477 participantes; evidencia de certeza moderada), aunque puede haber o no mejoría en el riesgo de progresión de la enfermedad (CRI 0,92; IC del 95%: 0,69 a 1,22; un estudio; 337 participantes; evidencia de certeza moderada) y de eventos adversos graves (CR 1,05; IC del 95%: 0,79 a 1,41; dos estudios; 776 participantes; evidencia de certeza moderada).

Radioterapia de campo extendido versus quimiorradioterapia pélvica
En una comparación de la RT de campo extendido versus la QRT pélvica, las pacientes que recibieron QRT pélvica probablemente tuvieron un menor riesgo de muerte (CRI 0,50; IC del 95%: 0,39 a 0,64; un estudio; 389 participantes; evidencia de certeza moderada) y de progresión de la enfermedad (CRI 0,52; IC del 95%: 0,37 a 0,72; un estudio; 389 participantes; evidencia de certeza moderada). Las pacientes que recibieron RT de campo extendido pueden o no tener un menor riesgo de recidiva en los ganglios linfáticos paraaórticos (CRI 0,44; IC del 95%: 0,20 a 0,99; un estudio; 389 participantes; evidencia de certeza baja) y de eventos adversos graves agudos (CR 0,05; IC del 95%: 0,02 a 0,11; un estudio; 388 participantes; evidencia de certeza moderada). No hubo diferencias claras con respecto a los eventos adversos graves tardíos entre los grupos de comparación (CR 1,06; IC del 95%: 0,69 a 1,62; un estudio; 386 participantes; evidencia de certeza moderada).

Quimiorradioterapia de campo extendido versus quimiorradioterapia pélvica
La evidencia de certeza muy baja obtenida de un estudio pequeño (74 participantes) mostró que, en comparación con la QRT pélvica, la QRT de campo extendido puede o no haber reducido el riesgo de muerte (CRI 0,37; IC del 95%: 0,14 a 0,96) y la progresión de la enfermedad (CRI 0,25; IC del 95%: 0,07 a 0,87). No hubo diferencias claras entre los grupos en el riesgo de recidiva en los ganglios linfáticos paraaórticos (CR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 1,54; evidencia de certeza muy baja) ni de eventos adversos graves (agudos: CR 0,95; IC del 95%: 0,20 a 4,39; tardíos: CR 0,95; IC del 95%: 0,06 a 14,59; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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