Fármacos que previenen la hemorragia oral en pacientes que reciben anticoagulantes orales sometidos a cirugía oral menor o a extracciones dentales

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia acerca de si la medicación antifibrinolítica (fármacos que evitan la disolución de un coágulo sanguíneo), como el ácido tranexámico o el ácido épsilon aminocapróico, puede prevenir la hemorragia oral después de la cirugía oral menor o las extracciones dentales en pacientes que reciben anticoagulantes orales (diluyentes de la sangre que se toman por vía oral) sin interrupción durante el procedimiento.

Antecedentes

Los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral continuo tienen mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas durante y después de la cirugía oral o las extracciones dentales. Hay dos tipos de tratamiento anticoagulante oral: antagonistas de la vitamina K (AVK) (p.ej. warfarina y cumarina) y anticoagulantes orales directos (AOD) (p.ej. dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). Los AOD se han convertido en una alternativa cada vez más popular con respecto a los AVK, utilizados tradicionalmente para la prevención de la formación de coágulos sanguíneos en los pacientes con riesgo de trombosis. El número de hemorragias y la gravedad de cada hemorragia dependen de factores relacionados con la medicación (como el grado de anticoagulación, medido según la razón internacional normalizada [RIN]), los factores relacionados con la cirugía (como el tamaño de la herida o el número de raíces extraídas), así como factores relacionados con los pacientes (como la inflamación de las encías o las enfermedades de los vasos sanguíneos). El nivel de la RIN es importante para determinar la efectividad del tratamiento anticoagulante para prevenir los coágulos sanguíneos. Dentro del intervalo deseado del nivel de la RIN, el paciente presenta el riesgo mínimo de complicaciones con la coagulación de la sangre y el riesgo mínimo de hemorragia excesiva. En la práctica habitual, los fármacos antifibrinolíticos se utilizan a menudo antes, durante y después de la cirugía oral menor o las extracciones dentales en los pacientes que reciben anticoagulantes orales. La pregunta es si hay evidencia científica fiable sobre esta práctica.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta: 4 de enero de 2018.

Características de los estudios

No se encontraron ensayos de fármacos antifibrinolíticos para prevenir la hemorragia después de la cirugía oral menor o las extracciones dentales en pacientes que reciben AOD. Esta revisión incluye cuatro ensayos (253 participantes) en pacientes tratados de forma continua con AVK durante la cirugía oral menor o las extracciones dentales. El ensayo incluido más antiguo se publicó en 1989 y el más reciente en 2015. La media de edad de los participantes fue 60 años. El tiempo de seguimiento en todos los ensayos fue de siete días.

Resultados clave

En general, los ensayos incluidos mostraron una reducción en el número de hemorragias después de la extracción dental al utilizar una solución de ácido tranexámico en la boca. Al combinar los resultados de los ensayos separados pareció que la medicación antifibrinolítica reduce la tasa de hemorragia después de las extracciones dentales en el 25% en comparación con placebo (tratamiento "simulado"). Sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de hemorragia entre los pacientes tratados con ácido tranexámico y los que recibieron atención estándar (p.ej. compresión con gasas o puntos). Los efectos secundarios de la medicación antifibrinolítica ocurrieron con poca frecuencia y no dieron lugar a que los pacientes interrumpieran el tratamiento con ácido tranexámico.

No se encontró evidencia sobre los pacientes tratados con AOD. Sin embargo, se podría argumentar que, si la medicación antifibrinolítica es efectiva en los pacientes que reciben tratamiento continuo con AVK, también podría funcionar en los pacientes que reciben otros fármacos anticoagulantes equivalentes.

Calidad de la evidencia

Con respecto a los dos resultados primarios de la revisión del número de hemorragias posoperatorias y los efectos secundarios del tratamiento, se considera que hay evidencia de calidad moderada.

En los dos ensayos que compararon ácido tranexámico con placebo el riesgo de sesgo, con respecto al diseño de los ensayos, se consideró bajo y en los dos ensayos que compararon ácido tranexámico versus atención estándar (esponja de gelatina y suturas; o compresión con gasa seca) el riesgo de sesgo se consideró moderado. Este hecho se debió principalmente a la falta de cegamiento (una manera de asegurar que los pacientes incluidos en el ensayo no sepan a qué brazo del ensayo se asignaron) y a la ocultación inadecuada de la asignación (asignación al azar de los participantes a los grupos de comparación para prevenir el sesgo de selección) en dos de estos ensayos. Hubo diferencias entre los ensayos con respecto a los diferentes tratamientos de atención estándar.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de los resultados de esta revisión Cochrane, parece que hay un efecto beneficioso del ATX aplicado de forma local para prevenir la hemorragia oral en los pacientes que reciben tratamiento continuo con AVK sometidos a cirugía oral menor o a extracciones dentales. Sin embargo, el escaso número de ensayos controlados aleatorios identificados, el número relativamente pequeño de participantes incluidos en los ensayos y las diferencias en el tratamiento estándar y los regímenes de tratamiento entre los ensayos, no permiten establecer conclusiones sobre la eficacia definitiva del tratamiento antifibrinolítico en esta población.

No fue posible identificar ensayos elegibles en pacientes que recibían tratamiento continuo con AOD sometidos a procedimientos orales o dentales. Por lo tanto, en la actualidad sólo se puede suponer un efecto beneficioso del tratamiento antifibrinolítico según los datos de pacientes que recibían AVK.

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Antecedentes: 

Los pacientes que recibieron tratamiento continuo con antagonistas de la vitamina K (AVK) o anticoagulantes orales directos (AOD) tienen mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas durante y después de los procedimientos orales o dentales. El tratamiento anticoagulante se continúa preferentemente a la misma dosis, debido a que la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento se asocian con un mayor riesgo de tromboembolia. El uso de medidas hemostáticas durante o después del procedimiento (o ambos) podría permitir la continuación del tratamiento anticoagulante oral.

Objetivos: 

Se procuró evaluar la eficacia de los agentes antifibrinolíticos para prevenir las complicaciones hemorrágicas en los pacientes que reciben anticoagulantes orales sometidos a cirugía oral menor o a extracciones dentales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos de Coagulopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Coagulopathies Trials Register), que se compila a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales de revistas y libros de resúmenes de congresos. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y las revisiones relevantes. Se hicieron búsquedas en PubMed, Embase y en la Cochrane Library. Las búsquedas adicionales se realizaron mediante ClinicalTrials.gov, la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), la base de datos de CINAHL de enfermería y servicios paramédicos, el acceso abierto de la base de datos de tesis de grado de ProQuest, documentos e informes del American College of Clinical Pharmacy (ACCP) y libros de resúmenes de conferencias científicas anuales.

Fecha de la última búsqueda: 4 de enero de 2018.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en pacientes con tratamiento continuo con AVK o AOD sometidos a procedimientos orales o dentales a los que se les administraron agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico [ATX] o ácido épsilon aminocaproico) para prevenir la hemorragia perioperatoria en comparación con ninguna intervención o atención habitual con o sin placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes de todos los artículos identificados. Se obtuvieron los textos completos de los resúmenes potencialmente relevantes y dos autores, de forma independiente, evaluaron la inclusión según los criterios de selección. Un tercer autor verificó la elegibilidad de los ensayos. Dos autores de la revisión realizaron, de forma independiente, la extracción de datos y las evaluaciones del riesgo de sesgo mediante formularios estandarizados. La calidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales: 

No se identificaron ensayos elegibles en pacientes que recibían tratamiento continuo con AOD sometidos a procedimientos orales o dentales.

Se incluyeron tres ensayos aleatorios y un ensayo cuasialeatorio (el seguimiento en todos fue de siete días) en pacientes que recibían tratamiento continuo con AVK con un total de 253 participantes (media de edad 60 años). Dos ensayos publicados en 1989 y 1993 compararon el agente antifibrinolítico ATX con placebo en pacientes que recibían AVK. Otros dos ensayos se publicaron en 1999 y 2015 y compararon ATX con esponja de gelatina y suturas, y compresión con gasa seca, respectivamente. En todos los ensayos incluidos, los que fueron tratados con AVK tuvieron valores de la razón internacional normalizada (RIN) dentro del rango terapéutico y el ATX se aplicó de forma local, no sistémica.

Los dos ensayos de 1989 y 1993 que compararon ATX con placebo mostraron un efecto beneficioso estadísticamente significativo con respecto al número de episodios de hemorragia posoperatoria grave que requirieron intervención, con una diferencia de riesgos (DR) agrupada de -0,25 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,36 a -0,14) (128 participantes) (evidencia de calidad moderada). En los dos ensayos que compararon ATX con esponja de gelatina y suturas o con compresión con gasa seca, no hubo diferencias entre el grupo de ATX y el de atención estándar, DR 0,02 (IC del 95%: -0,07 a 0,11) (125 participantes) (evidencia de calidad moderada). La DR combinada de todos los ensayos incluidos fue -0,13 (IC del 95%: -0,30 a 0,05) (evidencia de calidad moderada). No hubo un efecto secundario del tratamiento antifibrinolítico que requiriera el retiro del tratamiento (128 participantes) (evidencia de calidad moderada). A pesar de la heterogeneidad entre los ensayos con respecto a las diferentes medidas hemostáticas utilizadas en los grupos control, los ensayos fueron comparables en cuanto al diseño y las características iniciales de los participantes.

En términos generales, se consideró que el riesgo de sesgo fue bajo en los ensayos que compararon ATX con placebo y moderado en los ensayos que compararon ATX con medidas hemostáticas alternativas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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