Análisis de sangre en el segundo y tercer trimestres del embarazo para identificar a los recién nacidos pequeños y los que tienen riesgo de muerte antes del parto

Antecedentes

La disfunción placentaria describe la afección en la que la placenta no satisface las demandas del feto en crecimiento; puede dar lugar a que un recién nacido sea más pequeño de lo esperado o que muera antes del parto. En la actualidad no es fácil detectar la disfunción placentaria antes del parto; los exámenes por ecografía se utilizan con mayor frecuencia para identificar a los lactantes pequeños. Sin embargo, las pruebas que pueden medir en la sangre y la orina de las madres las sustancias producidas por la placenta pueden detectar que la placenta no funciona bien. Se intentó encontrar la mejor prueba para identificar la disfunción placentaria.

Lo realizado

Se realizaron búsquedas de estudios en octubre de 2016 y se identificó un total de 24 059 estudios, de los cuales 91 proporcionaron información que se pudo incluir en esta revisión. Se investigó el examen por ecografía y seis pruebas diferentes de sustancias placentarias, incluidas proteínas y hormonas. En estos estudios participaron 175 426 mujeres en total; 15 471 embarazos terminaron en el nacimiento de un recién nacido pequeño y 740 terminaron en un mortinato.

Datos encontrados

De los 91 estudios incluidos, 86 tuvieron información sobre los recién nacidos pequeños, y de ellos 18 también consideraron los mortinatos; otros cinco estudios solo consideraron los mortinatos. La prueba más exacta para detectar un recién nacido pequeño fue el examen por ecografía para calcular el peso del feto. De las sustancias medidas en la sangre de la madre, el lactógeno placentario humano (hPL), una hormona producida por la placenta durante el embarazo, fue el más exacto. Solo hubo un estudio que investigó el examen por ecografía y la medición de una sustancia placentaria. El factor de crecimiento placentario (PlGF) fue la prueba más exacta de una sustancia placentaria para identificar a un feto que moriría antes del parto; no hubo estudios del examen por ecografía para detectar a un feto que moriría antes del parto. Las pruebas de sustancias placentarias fueron mejores para identificar a un feto con riesgo de morir antes del parto, en comparación con la detección de un feto pequeño.

Otra información importante a considerar

Muchos de los estudios incluidos en esta revisión se realizaron entre 1974 y 2016. Los estudios de las sustancias placentarias se realizaron principalmente antes de 1991 y después de 2013; los estudios anteriores pueden no reflejar el desarrollo en la tecnología de las pruebas. Se necesitan más estudios para determinar si una combinación de exámenes por ultrasonido y análisis de sangre de la madre podrían mejorar la identificación de los embarazos que podrían terminar en el nacimiento de un recién nacido pequeño o en la muerte del feto antes del parto. No se identificaron estudios para esta revisión que investigaran la exactitud de la ecografía y los análisis de sangre utilizados juntos.

Conclusiones de los autores: 

Los marcadores bioquímicos de la disfunción placentaria utilizados solos no tienen exactitud suficiente para identificar los embarazos que terminan en un lactante PEG o un mortinato. Se necesitan estudios que combinen la ecografía y los biomarcadores placentarios para determinar si este enfoque mejora la exactitud diagnóstica con respecto al uso del cálculo del tamaño fetal por ecografía o los marcadores bioquímicos de disfunción placentaria utilizados solos. Muchos de los estudios incluidos en esta revisión se realizaron entre 1974 y 2016. Los estudios de las sustancias placentarias se realizaron principalmente antes de 1991 y después de 2013; los estudios anteriores pueden no reflejar el desarrollo en la tecnología de las pruebas.

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Antecedentes: 

La mortinatalidad afecta a 2 600 000 embarazos cada año en todo el mundo. Aunque la mayoría de los casos ocurren en los países de bajos y medios ingresos, la mortinatalidad todavía es un problema clínico importante para los países de ingresos altos (PIA), y el Reino Unido y los EE.UU. informan tasas por encima de la media para los PIA. En los PIA, la asociación que se informa con mayor frecuencia con la mortinatalidad es la disfunción placentaria. La disfunción placentaria puede hacerse clínicamente evidente como restricción del crecimiento fetal (RCF) y como lactantes pequeños para la edad gestacional. Puede ser causada por un desprendimiento placentario o por trastornos hipertensivos del embarazo, así como por muchos otros trastornos y factores

En el 11% al 65% de los mortinatos se observan anomalías placentarias. La identificación in utero del RCF es difícil. El lactante pequeño para la edad gestacional (PEG), cuando se evalúa después del parto, es la medida substituta utilizada con mayor frecuencia para este resultado. El grado de PEG se asocia con la probabilidad de RCF; se considera que el 30% de los lactantes con un peso al nacer < 10º percentilo presentan RCF, y que el 70% de los lactantes con un peso al nacer < 3º percentilo presentan RCF. Desde un punto de vista crítico, el hecho de ser PEG es el factor de riesgo prenatal más significativo para que ocurra un mortinato. La identificación correcta de los lactantes PEG se asocia con una reducción de la tasa de mortalidad perinatal. Sin embargo, para las pruebas utilizadas actualmente, como la medición de la altura desde la sínfisis hasta el fondo del útero, se ha informado una sensibilidad y una especificidad bajas para la identificación de los lactantes PEG.

Objetivos: 

El objetivo primario fue evaluar y comparar la exactitud diagnóstica de la evaluación ecográfica del crecimiento fetal mediante el cálculo del peso fetal (CPF) y los biomarcadores placentarios solos y en cualquier combinación utilizados después de las 24 semanas de embarazo, para la identificación de la disfunción placentaria demostrada por la ocurrencia de un mortinato, o por el nacimiento de un lactante PEG. Los objetivos secundarios fueron investigar el efecto de los factores clínicos y metodológicos sobre el rendimiento de la prueba.

Estrategia de búsqueda (: 

Se desarrollaron estrategias de búsqueda completas sin restricciones de idioma o fecha. Se hicieron búsquedas en las siguientes fuentes: MEDLINE, MEDLINE In Process y Embase vía Ovid, Cochrane (Wiley) CENTRAL, Science Citation Index (Web of Science), CINAHL (EBSCO) con estrategias de búsqueda adaptadas para cada base de datos según fue necesario; ISRCTN Registry, UK Clinical Trials Gateway, WHO International Clinical Trials Portal y ClinicalTrials.gov para encontrar estudios en curso; los recursos de los resúmenes y las actas de congresos especializados (ZETOC de la British Library y Web of Science Conference Proceedings Citation Index). La última búsqueda se realizó en octubre 2016.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios de embarazadas de cualquier edad con un embarazo de al menos 24 semanas si evaluaron los resultados relevantes del embarazo (nacido vivo/mortinato; lactante PEG). Los estudios se incluyeron independientemente de si se consideró que las embarazadas presentaban bajo o alto riesgo de complicaciones o fue una población mixta (con bajo y alto riesgo). Los embarazos complicados por anomalías fetales y embarazos múltiples se excluyeron porque tienen un riesgo mayor de dar lugar a un mortinato por causas no placentarias. Con respecto a las pruebas bioquímicas, se incluyeron los exámenes realizados mediante cualquier técnica y con cualquier umbral utilizado para determinar la positividad de la prueba.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los números de los resultados verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos de la prueba para cada estudio. El riesgo de sesgo y la aplicabilidad se evaluaron mediante la herramienta QUADAS 2. Para realizar los metanálisis se utilizó el modelo resumido jerárquico ROC para calcular y comparar la exactitud de la prueba.

Resultados principales: 

Se incluyeron 91 estudios que evaluaron siete pruebas (análisis de sangre para lactógeno placentario humano [hPL], estriol, factor de crecimiento placentario (PlGF) y ácido úrico, CPF por ecografía y clasificación del grado placentario, y estriol urinario) en un total de 175 426 embarazadas, en las que 15 471 embarazos terminaron en el parto de un lactante pequeño y 740 embarazos terminaron en un mortinato. La calidad de los estudios incluidos fue variable; la mayoría de los dominios tuvieron bajo riesgo de sesgo, aunque se consideró que el 59% de los estudios tuvieron riesgo de sesgo incierto para el dominio del estándar de referencia. En el 53% de los estudios hubo muchas inquietudes acerca de la aplicabilidad debido a que solo se incluyeron pacientes con alto o bajo riesgo.

Al utilizar todos los datos disponibles para los PEG (86 estudios; 159 490 embarazos que incluyeron 15 471 lactantes PEG), hubo evidencia de una diferencia en cuanto a la exactitud (p < 0,0001) entre las siete pruebas para detectar embarazos con un lactante PEG al momento del parto. El CPF por ecografía fue la prueba más exacta para detectar el PEG al nacer, con un odds ratio diagnóstico (ORD) de 21,3 (IC del 95%: 13,1 a 34,6); el hPL fue la prueba bioquímica más exacta, con un ORD de 4,78 (IC del 95%: 3,21 a 7,13). En una cohorte hipotética de 1000 embarazadas, con una especificidad mediana de 0,88 y una prevalencia mediana del 19%, el CPF, el hPL, el estriol, el estriol urinario, el úrico ácido, el PlGF y la clasificación del grado placentario pasarán por alto 50 (IC del 95%: 32 a 68), 116 (97 a 133), 124 (108 a 137), 127 (95 a 152), 139 ( 118 a 154), 144 (118 a 161) y 144 (122 a 161 lactantes PEG, respectivamente. Para la detección de los embarazos que terminaron en mortinatos (21 estudios; 100 687 embarazos que incluyeron 740 mortinatos), en una comparación indirecta de las cuatro pruebas bioquímicas, el PlGF fue la prueba más exacta, con un ORD de 49,2 (IC del 95%: 12,7 a 191). En una cohorte hipotética de 1000 embarazadas, con una especificidad mediana de 0,78 y una prevalencia mediana del 1,7%, el PlGF, el hPL, el estriol urinario y el ácido úrico pasarán por alto 2 (IC del 95%: 0 a 4), 4 (2 a 8), 6 (6 a 7) y 8 mortinatos (3 a 13), respectivamente. Ningún estudio evaluó la exactitud del CPF por ecografía para detectar que un embarazo terminaría en un mortinato.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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