Cirugía láser para reducir la presión ocular mediante la destrucción de una parte del ojo que produce líquido en el interior para los pacientes con glaucoma no controlado

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue comparar los procedimientos con láser con otros enfoques para disminuir la presión ocular en los pacientes con glaucoma que no ha respondido a otros tratamientos. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes de procedimientos ciclodestructivos para responder esta pregunta y se encontraron cinco estudios.

Mensajes clave
No hubo información suficiente para comparar las diferentes opciones quirúrgicas entre sí. No fue posible concluir qué cirugía fue la más efectiva y segura.

¿Qué se estudió en esta revisión?
Algunos pacientes con glaucoma (daño al nervio óptico en la parte posterior del ojo) también presentan un aumento de la presión ocular. Esta presión puede deberse a la dificultad para drenar el líquido. Si se destruye el cuerpo ciliar, deja de producir el exceso de líquido. Este procedimiento puede reducir la presión intraocular y brindar alivio del dolor a los pacientes con glaucoma. Existen varias maneras de destruir el cuerpo ciliar, que se conocen como ciclodestrucción. Los médicos pueden utilizar un láser para destruir las células del cuerpo ciliar o congelar las células. Se buscó comparar estos tipos de cirugía con las intervenciones más tradicionales para el glaucoma. La cirugía láser puede realizarse de muchas maneras diferentes porque hay distintos tipos de láser y métodos para utilizarlos. También se buscó comparar estas cirugías con láser entre sí para ver si algún método era más efectivo.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se encontraron cinco estudios que examinaron los procedimientos para destruir el cuerpo ciliar. Uno comparó el uso de un láser para destruir las células con otro tipo de cirugía que comprendía la implantación de un tubo en el interior del ojo para extraer el líquido extra. Cuatro de los estudios compararon diferentes tipos de láseres o diferentes métodos de aplicación del mismo. Se buscó determinar si estas cirugías ayudaron a aliviar el dolor en los pacientes con glaucoma, pero sólo dos de los cinco estudios les preguntaron a los participantes acerca del dolor.

Dos de los estudios compararon los dos mismos tipos de láseres; se combinaron los datos para una mejor comprensión de los resultados globales. Los dos estudios informaron sobre el nivel de presión ocular después de las cirugías. Se halló que ambos tipos de cirugías láser causaron casi el mismo grado de reducción de la presión. La confianza en estos resultados es baja porque uno de los estudios incorporó muchos participantes perdidos durante el seguimiento y no informó de lo que les sucedió.

El interés residía en comprender cómo se sentían los participantes después de la cirugía; sin embargo, en ninguno de los estudios incluidos se les hizo esta pregunta a los pacientes. Los estudios futuros deben indagar sobre esta cuestión tan importante en los participantes. También se cree que los estudios futuros deben preguntarles a los participantes acerca de si se redujo el dolor después de la cirugía.

¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta el 21 septiembre 2018.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de cinco estudios incluidos en esta revisión no fue concluyente acerca de si los procedimientos ciclodestructivos para el glaucoma poco receptivo llevan a mejores resultados y menos complicaciones que otros tratamientos ni si un tipo de procedimiento ciclodestructivo es mejor que otro. Los eventos adversos más comúnmente informados en los cinco estudios fueron la hipotonía y la ptisis bulbi. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados y de gran tamaño. Los resultados informados por el paciente, como el dolor y la calidad de vida, deben considerarse resultados primarios o resultados secundarios importantes en los ensayos futuros.

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Antecedentes: 

Los procedimientos ciclodestructivos a menudo se utilizan en pacientes con glaucoma poco receptivo, en quienes no se ha logrado reducir la presión intraocular inferior (PIO) con los procedimientos de filtración y el tratamiento médico máximo. La destrucción del cuerpo ciliar ayuda a disminuir la PIO mediante la reducción de la formación de humor acuoso. De los muchos tipos de procedimientos ciclodestructivos, la ciclofotocoagulación (CFC) láser se ha convertido en el método quirúrgico más frecuente para reducir el ingreso de líquido. Son varias las opciones para la CFC: pueden realizarse mediante un neodimio:itrio-aluminio-granato (Nd:YAG) o láser de diodo y la energía láser puede administrarse con o sin contacto. Otro procedimiento ciclodestructivo es la ciclofotocoagulación endoscópica (CFE), que el oftalmólogo puede utilizar selectivamente para tratar el epitelio ciliar y extirpar el tejido del cuerpo ciliar. Existe polémica con respecto a cuál es el mejor método ciclodestructivo y cuál es su efectividad con respecto a otras cirugías para el glaucoma.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad relativa de los procedimientos ciclodestructivos en comparación con otros procedimientos en pacientes con glaucoma poco receptivo de cualquier tipo, y evaluar la efectividad y la seguridad relativa de los procedimientos ciclodestructivos individuales comparados entre sí.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), (que contiene el el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Trials Register]) (2018, número 9); Ovid MEDLINE; Embase.com; PubMed; LILACS BIREME; ClinicalTrials.gov y en el WHO ICTRP. La fecha de la búsqueda fue 21 septiembre 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios o ensayos cuasialeatorios en que los participantes fueron sometidos a un procedimiento secundario para el glaucoma poco receptivo. Se incluyeron ensayos con cualquier tipo, vía de administración y configuraciones del láser. La comparación primaria fue cualquier procedimiento ciclodestructivo versus otro tratamiento para el glaucoma, y las comparaciones secundarias fueron los procedimientos ciclodestructivos individuales versus otro procedimiento ciclodestructivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de revisión examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de las búsquedas en bases de datos, y después de recuperar los informes de texto completo de los que fueron potencialmente relevantes, clasificaron los artículos de texto completo como incluidos o excluidos. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron su riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión o mediante consulta con un tercer autor de la revisión cuando fue necesario.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos que informaron sobre los datos para 330 ojos (326 participantes). El riesgo de sesgo de un estudio fue bajo para la mayoría de los dominios; en los otros estudios, el riesgo de sesgo general fue poco claro. Esta revisión incluye cuatro comparaciones diferentes: 1) CFE versus implante de válvula de Ahmed, 2) CFC micropulsada versus CFC de onda continua; 3) CFC con un diodo versus rayo láser de Nd:YAG; y 4) CFC con un rayo láser Nd:YAG que emite 8J versus 4J.

Ningún estudio informó de los datos para el resultado primario, el cambio desde el inicio en la intensidad del dolor según los informes del participante o el cambio en el número de analgésicos.

Para la comparación primaria, se incluyó un ensayo que comparó la CFE con el implante de Ahmed. En el seguimiento de 12 meses, la diferencia de medias (DM) en la PIO entre los grupos fue de -1,14 mmHg (intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,21 a 1,93; 58 participantes; (evidencia de certeza baja). A los 24 meses posintervención, se halló evidencia de certeza muy baja que indica que la agudeza visual puede ser mejor en los participantes del grupo de CFE en comparación con el grupo de implante de válvula de Ahmed (DM -0,24 logMAR, IC del 95%: -0,52 a 0,04; 54 participantes), y fue poco clara la diferencia en la media del número de fármacos para el glaucoma usados por los participantes en cada grupo (DM -0,50; IC del 95%: -1,17 a 0,17; 54 participantes; evidencia de muy baja certeza). Los eventos adversos informados en el grupo de CFE (34 participantes) fueron un caso de hipotonía, ptisis bulbi, desprendimiento de retina y desprendimiento coroideo; en el grupo de implante de válvula de Ahmed (34 participantes) hubo un caso de endoftalmitis, dos casos de desprendimiento de retina y seis casos de desprendimiento coroideo.

Tres tipos de comparaciones de cuatro estudios incluidos aportaron datos para las comparaciones secundarias. En el estudio que comparó la CFC micropulsada con la de onda continua, se informó que la mediana de la PIO fue similar entre los dos grupos en todos los puntos temporales. A los 18 meses posintervención, la mediana del número de fármacos que reducen la PIO disminuyó de dos a uno en ambos grupos. La agudeza visual empeoró en un participante del grupo de CFC micropulsada y en dos del grupo de CFC continua. Se observó un caso de inflamación prolongada en el grupo de CFC micropulsada (23 participantes). En el grupo de CFC de onda continua, se observaron siete casos de inflamación prolongada, cinco de hipotonía y un caso de ptisis bulbi (23 participantes).

Dos estudios compararon la CFC mediante un diodo semiconductor versus un rayo láser de Nd:YAG. A los 12 meses posintervención, la DM de la PIO fue de 1,02 mmHg (IC del 95%: -1,49 a 3,53) en un estudio (evidencia de certeza baja). El segundo estudio no informó sobre la media de la PIO después de los tres meses de seguimiento. Ningún estudio informó de la media del cambio en la agudeza visual mejor corregida o el número de fármacos para el glaucoma. Los dos estudios informaron de hipotonía como evento adverso en tres participantes de cada estudio.

Un estudio comparó diferentes configuraciones de energía del mismo rayo láser de Nd:YAG. En el seguimiento de 12 meses, la agudeza visual se mantuvo inalterada o mejoró en 21 de 33 participantes en el grupo 8J y 20 de 27 participantes en el grupo 4J (cociente de riesgos 0,86; IC del 95%: 0,61 a 1,21; evidencia de muy baja certeza). El número de fármacos se redujo más participantes del grupo 8J en comparación con el grupo 4J (CR 1,49; IC del 95%: 0,76 a 2,91; 50 participantes; evidencia de muy baja certeza). Se observó la presencia de fibrina o hipema en cinco participantes que recibieron 8J y en ninguno que recibió 4J. Hubo una reacción de la cámara anterior severa en 11 de 26 participantes (42%) que recibieron 8J de energía y en dos de 21 (10%) que recibieron 4J de energía.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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