¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue resumir la evidencia sobre los tratamientos farmacológicos para la úlcera de Buruli.
Mensajes clave
Los antibióticos son un componente importante del tratamiento de las úlceras de Buruli, pero no existe evidencia para indicar que algún fármaco particular es más efectivo que otro.
¿Qué se estudió en la revisión?
La úlcera de Buruli es una enfermedad causada por micobacterias (la tuberculosis y la lepra son otros tipos de enfermedades causadas por micobacterias), que provoca bultos en la piel y úlceras profundas, a menudo en los brazos o la cara. Cuando se diagnostica de forma tardía, los afectados pueden quedar con deformidades y discapacidades de por vida. La enfermedad es muy prevalente en África Occidental, pero también se encuentra en zonas no tropicales incluida Australia y Japón. A menudo se trata con fármacos y cirugía. Esta revisión comparó diferentes tratamientos farmacológicos para la úlcera de Buruli.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se incluyeron 18 estudios de ocho países en África Occidental y Australia (1984 participantes). Los tratamientos de combinación con antibióticos evaluados parecen ser efectivos, pero no hay evidencia suficiente para indicar que algún fármaco particular es más efectivo que otro.
La evaluación de los tratamientos en la úlcera de Buruli es desafiante debido a que los diferentes tamaños, lesiones y estadios de la enfermedad contribuyen a las tasas de cicatrización. La cirugía también desempeña una función importante en el tratamiento de la úlcera de Buruli y, por lo tanto, el efecto independiente de los fármacos es difícil de evaluar. Los ensayos de nuevos regímenes que también consideren estos factores ayudarán a identificar los mejores regímenes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta el 19 de diciembre de 2017.
Aunque los tratamientos de combinación con antibióticos evaluados parecen ser efectivos, no se encontró evidencia suficiente que indicara que algún fármaco particular es más efectivo que otro. A partir de los estudios incluidos no se puede determinar la forma en la que los diferentes tamaños, lesiones y estadios de la enfermedad pueden contribuir a la cicatrización, ni qué clase de lesiones necesitan cirugía. La formulación de guías debe considerar estos factores al diseñar regímenes de tratamiento prácticos. Los ensayos futuros que utilicen claritromicina con rifampicina y otros ensayos de regímenes nuevos que también consideren estos factores ayudarán a identificar los mejores regímenes.
La úlcera de Buruli es una infección cutánea necrosante causada por una infección con bacterias Mycobacterium ulcerans que se presenta principalmente en regiones tropicales y subtropicales. La infección progresa desde nódulos bajo la piel a úlceras profundas, a menudo en los miembros superiores e inferiores o en la cara. Si no se diagnostica y no se trata, puede provocar deformidades y discapacidades de por vida. A menudo se trata con fármacos y cirugía.
Resumir la evidencia sobre los tratamientos farmacológicos para la úlcera de Buruli.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), publicado en The Cochrane Library; MEDLINE (PubMed); EMBASE (Ovid); y LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature; BIREME). También se hicieron búsquedas en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en/). Todas las búsquedas se realizaron hasta el 19 de diciembre de 2017. También se verificaron las listas de referencias de los artículos identificados mediante la búsqueda bibliográfica, y se contactó con los principales investigadores de este tema para identificar cualquier dato no publicado.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el tratamiento farmacológico con placebo o un tratamiento alternativo como la cirugía o que compararon diferentes regímenes de antibióticos. También se incluyeron los estudios observacionales prospectivos que evaluaron diferentes regímenes de antibióticos con o sin cirugía.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica. Se calculó el cociente de riesgos (CR) para los datos dicotómicos con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se incluyó un total de 18 estudios: cinco ECA que incluyeron un total de 319 participantes, que variaron de 12 participantes a 151 participantes y 13 estudios observacionales prospectivos, con 1665 participantes. Los estudios evaluaron diversos fármacos, por lo general como agregado a la cirugía, y se realizaron en ocho países en áreas con endemicidad alta de la úlcera de Buruli en África Occidental y Australia. Solo un ECA informó el uso de métodos adecuados para minimizar el sesgo. Con respecto a la monoterapia, un ECA y un estudio observacional evaluaron la clofazimina y un ECA evaluó el sulfametoxazol/trimetoprima. Los tres estudios tuvieron tamaños de la muestra pequeños y no se demostró un efecto del tratamiento. Los estudios restantes examinaron el tratamiento combinado.
Rifampicina combinada con estreptomicina
Se encontró un ECA y seis estudios observacionales que evaluaron la rifampicina combinada con estreptomicina durante diferentes períodos de tratamiento (dos, cuatro, ocho o 12 semanas) (941 participantes). El ECA no demostró una diferencia entre los fármacos agregados a la cirugía en comparación con la cirugía sola para la recurrencia a los 12 meses, pero tuvo un escaso poder estadístico (CR 0,12; IC del 95%: 0,01 a 2,51; 21 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Cinco estudios observacionales adicionales de brazo único con 828 participantes que utilizaron este régimen durante ocho semanas con cirugía (administrada a todos los participantes o a un grupo seleccionado) informaron tasas de cicatrización que variaron del 84,5% al 100%, evaluadas entre las seis semanas y un año. Cuatro estudios observacionales informaron tasas de cicatrización de los participantes que recibieron el régimen solo sin cirugía e informaron tasas de cicatrización que variaron del 48% al 95% evaluadas entre las ocho semanas y un año.
Rifampicina combinada con claritromicina
Dos estudios observacionales administraron rifampicina y claritromicina combinadas. Un estudio evaluó el régimen solo (sin cirugía) durante ocho semanas e informó una tasa de cicatrización del 50% a los 12 meses (30 participantes). Otro estudio evaluó el régimen administrado durante diversos períodos (de acuerdo con lo determinado por los médicos, duraciones no especificadas) con cirugía e informó una tasa de cicatrización del 100% a los 12 meses (21 participantes).
Rifampicina con estreptomicina inicialmente, con cambio a rifampicina con claritromicina en la fase de consolidación
Un ECA evaluó este régimen (cuatro semanas en cada fase) en comparación con la continuación con rifampicina y estreptomicina en la fase de consolidación (total de ocho semanas). Todos los participantes incluidos presentaban lesiones pequeñas y las tasas de cicatrización estuvieron por encima del 90% en ambos grupos sin cirugía (tasa de cicatrización a los 12 meses CR 0,94; IC del 95%: 0,87 a 1,03; 151 participantes; evidencia de certeza baja). Un estudio observacional de brazo único que evaluó la sustitución de la estreptomicina con claritromicina en la fase de consolidación (seis semanas, total de ocho semanas) sin cirugía administrada a un grupo seleccionado mostró una tasa de cicatrización del 98% a los 12 meses (41 participantes).
Nuevo tratamiento de combinación
Dos estudios prospectivos grandes en Australia evaluaron algunos regímenes nuevos. Un estudio que evaluó la rifampicina combinada con ciprofloxacino, claritromicina o moxifloxacino sin cirugía informó una tasa de cicatrización del 76,5% a los 12 meses (132 participantes). Otro estudio que evaluó combinaciones de dos a tres fármacos como rifampicina, ciprofloxacino, claritromicina, etambutol, moxifloxacino o amikacina con cirugía informó una tasa de cicatrización del 100% (90 participantes).
Los efectos adversos se informaron en solo tres ECA (158 participantes) y ocho estudios observacionales prospectivos (878 participantes) y fueron consistentes con lo que ya se sabe acerca del perfil de efectos adversos de estos fármacos. Las reacciones paradójicas (deterioro clínico después del tratamiento causado por una respuesta inmunitaria mejorada a la M ulcerans) se evaluaron en seis estudios observacionales prospectivos (822 participantes) y la incidencia de reacciones paradójicas varió del 1,9% al 26%.
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