Intervenciones para la reducción de la infección por hepatitis C en personas que se inyectan drogas

Pregunta de la revisión

Se examinó la investigación sobre el efecto de los programas de agujas y jeringas (PAJ) y el tratamiento de sustitución de opiáceos (TSO) en cuanto a la reducción del riesgo de contraer el virus de la hepatitis C.

Antecedentes

Cerca de 114 900 000 personas conviven con el virus de la hepatitis C y 3 000 000 a 4 000 000 de personas presentan nuevas infecciones cada año. El riesgo principal de contraer la infección proviene del uso compartido de agujas/jeringas ya utilizadas. Casi la mitad de las personas que se inyectan drogas tienen hepatitis C. La provisión de equipo inyectable estéril a través de los PAJ reduce la necesidad de compartir el equipo al preparar e inyectarse las drogas. El TSO se administra por vía oral y reduce la frecuencia de inyección y las prácticas inyectables peligrosas. Se examinó si los PAJ y el TSO, administrados solos o juntos, son efectivos para disminuir las probabilidades de contraer hepatitis C en las personas que se inyectan drogas.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2015.

Características de los estudios

Se identificaron 28 estudios de investigación en Europa, Australia, América del Norte y China. En promedio a través de los estudios, la tasa de nuevas infecciones por hepatitis C por año fue de 19,0 por cada 100 personas. Se combinaron en el análisis los datos de 11 070 personas que se inyectan drogas y que no presentaban infección por hepatitis C al comienzo del estudio. De la muestra, 32% eran mujeres, 50% se inyectaba opiáceos, 51% se inyectaba diariamente, y 40% habían sido personas sin hogar. El estudio fue financiado por el National Institute of Health Research's (NIHR) Public Health Research Programme, la Health Protection Research Unit in Evaluation of Interventions, y el European Commission Drug Prevention and Information Programme (DIPP), Treatment as Prevention de Europa: Model Projections.

Resultados clave

El uso actual del TSO (definido como el uso en el momento de la encuesta o en el plazo de los seis meses anteriores) puede reducir el riesgo de contraer hepatitis C en un 50%. No existe seguridad en cuanto a si los PAJ de alta cobertura (definido como la asistencia regular a un PAJ o todas las inyecciones cubiertas por una nueva aguja/jeringa) reducen el riesgo de contraer infección por hepatitis C a través de todos los estudios a nivel mundial, aunque hubo evidencia de los estudios de Europa de que la cobertura alta de los PAJ puede reducir el riesgo de infección por hepatitis C en un 76%. El uso combinado de PAJ de alta cobertura con TSO puede reducir el riesgo de infección por hepatitis C en un 74%.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja debido a que ninguno de los estudios utilizó el diseño de referencia de los ensayos controlados aleatorios.

Conclusiones de los autores: 

El TSO se asocia con una reducción del riesgo de contraer el HCV, que se consolida en los estudios que evalúan la combinación del TSO y los PAJ. Hubo una mayor heterogeneidad entre los estudios y evidencia más débil sobre el impacto de los PAJ en cuanto a contraer el HCV. La cobertura alta de los PAJ se asoció con una reducción del riesgo de contraer el HCV en los estudios de Europa.

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Antecedentes: 

Programas de agujas y jeringas y tratamiento de sustitución de opiáceos para la prevención de la transmisión de la hepatitis C en personas que se inyectan drogas

Los programas de agujas y jeringas (PAJ) y el tratamiento de sustitución de opiáceos (TSO) son las intervenciones primarias para reducir la transmisión de la hepatitis C (HCV) en las personas que se inyectan drogas. Hay evidencia convincente sobre la efectividad de los PAJ y el TSO en cuanto a la reducción del comportamiento de riesgo en personas que se inyectan y cada vez más evidencia sobre la efectividad del TSO y los PAJ para reducir el riesgo de contraer VIH, aunque la evidencia sobre la efectividad de los PAJ y el TSO para prevenir la infección por el HCV es débil.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los programas de agujas y jeringas y el tratamiento de sustitución de opiáceos, solos o en combinación, para prevenir la infección por el HCV en las personas que se inyectan drogas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drug and Alcohol Register), CENTRAL, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment Database (HTA), NHS Economic Evaluation Database (NHSEED), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Global Health, CINAHL, y en la Web of Science hasta el 16 noviembre 2015. Se actualizó esta búsqueda en marzo de 2017, pero aún no se han incorporado estos resultados en la revisión. Cuando los estudios observacionales no informaron ninguna medida de resultado, se les solicitó a los autores que proporcionaran los datos no publicados. Se realizaron búsquedas de publicaciones de los organismos internacionales importantes y los resúmenes de congresos. Se examinaron las listas de referencias de todos los artículos incluidos y las revisiones sistemáticas relacionadas con el tema para obtener los documentos aptos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos, encuestas transversales, estudios de casos y controles y ensayos controlados aleatorios que medían la exposición a los PAJ o al TSO en comparación con ninguna intervención o una exposición reducida y que informaban la incidencia del HCV como un resultado en personas que se inyectan drogas. Las intervenciones se definieron como TSO actual (en el plazo de los seis meses previos), administración de por vida del TSO y cobertura alta de los PAJ (asistencia regular a un PAJ o todas las inyecciones cubiertas por una nueva aguja/jeringa) o cobertura baja de los PAJ (asistencia irregular a un PAJ o menos del 100% de las inyecciones cubiertas por una nueva aguja/jeringa) en comparación con ninguna intervención o una exposición reducida.

Obtención y análisis de los datos: 

Se respetaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar que incorporan métodos nuevos para clasificar el riesgo de sesgo de los estudios observacionales. Se describieron los métodos de estudio en comparación con los siguientes dominios del “Riesgo de sesgo”: factores de confusión, sesgo de selección, medición de las intervenciones, retiros de la intervención, datos faltantes, medición de los resultados, selección de los resultados informados; y se asignó una valoración (bajo, moderado, grave, crítico, poco claro) para cada criterio.

Resultados principales: 

Se identificaron 28 estudios (21 publicados, siete no publicados): 13 de Norteamérica, cinco del Reino Unido, cuatro de Europa continental, cinco de Australia y uno de China, que incluían 1817 casos de infecciones por HCV y 8806,95 personas-años de seguimiento. La incidencia del HCV varió de 0,09 casos a 42 casos por 100 personas-años entre los estudios. Sólo dos estudios se consideraron en riesgo general moderado de sesgo, mientras que 17 estuvieron en riesgo grave y siete estuvieron en riesgo crítico; para dos bases de datos no publicadas hubo información insuficiente para evaluar el sesgo. Debido a que ninguno de los efectos de la intervención fue generado a partir de la evidencia de los ECA, habitualmente la calidad se consideró baja. Se encontró evidencia de que el TSO actual reduce el riesgo de contraer el HCV en un 50% (cociente de riesgos [CR] 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,63; I2 = 0%, 12 estudios a través de todas las regiones, N = 6361), aunque la calidad de la evidencia fue baja. El efecto de la intervención siguió siendo significativo en los análisis de sensibilidad que excluyeron las bases de datos no publicadas y los artículos considerados en riesgo crítico de sesgo. Se encontró evidencia de un impacto diferencial por proporción de participantes femeninos en la muestra, pero no por región geográfica del estudio, por droga principal utilizada, o por antecedentes de falta de hogar o de encarcelamiento entre las muestras de estudio.

En términos generales, se encontró evidencia de muy baja calidad de que la cobertura alta de los PAJ no redujo el riesgo de contraer el HCV (CR 0,79; IC del 95%: 0,39 a 1,61) con heterogeneidad alta (I2 = 77%) basado en cinco estudios de Norteamérica y Europa que incluían a 3530 participantes. Después de la estratificación por región, la cobertura alta de los PAJ en Europa se asoció con una reducción del 76% del riesgo de contraer el HCV (CR 0,24; IC del 95%: 0,09 a 0,62) con menos heterogeneidad (I2 =0%). Se encontró evidencia de baja calidad del impacto de la cobertura alta combinada de los PAJ y el TSO, proveniente de tres estudios que incluían a 3241 participantes, lo cual dio lugar a una reducción del 74% del riesgo de contraer el HCV (CR 0,26; IC del 95%: 0,07 a 0,89).

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