Amilasa en el líquido de drenaje para el diagnóstico de la pérdida pancreática después de la extracción parcial del páncreas

Antecedentes

El páncreas es un órgano en el abdomen que secreta el jugo pancreático que ayuda a la digestión; y contiene células que producen hormonas importantes como la insulina. La extracción parcial del páncreas (resección pancreática) se realiza para extraer tumores cancerosos y no cancerosos en el páncreas. Durante este proceso se hacen nuevas conexiones (anastomosis) entre el páncreas y los intestinos y el conducto biliar (un tubo que transporta la bilis del hígado a los intestinos). Estas conexiones se pueden romper y dar lugar a la pérdida del contenido pancreático en el abdomen; este hecho puede provocar infecciones graves dentro del abdomen y en la sangre, que pueden incluso dar lugar a la muerte del paciente.

Al final de la operación, en el abdomen se inserta un tubo de drenaje con dos objetivos: en primer lugar, la detección de cualquier colección de líquido dentro del abdomen (colecciones intraabdominales), generalmente debido a las fugas pancreáticas; y en segundo lugar, como tratamiento de las colecciones intraabdominales, para que la colección de líquido disminuya o, al menos, no empeore dentro del abdomen. Los líquidos de drenaje se pueden analizar en busca de la amilasa (uno de los contenidos del jugo pancreático que digiere los carbohidratos) para determinar si el líquido de drenaje se debe a una pérdida pancreática. Si hay una sospecha alta de una pérdida pancreática, se realizan estudios radiológicos adicionales para confirmarla o para descartarla. Si la pérdida es grave y el paciente no se siente bien, se puede requerir una reoperación urgente. Las fugas moderadas pueden provocar infecciones intraabdominales: los pacientes pueden necesitar antibióticos, fármacos que disminuyan la secreción pancreática, la inserción de un nuevo tubo de drenaje o la reubicación del tubo de drenaje existente para drenar la colección infectada y atención de apoyo para la recuperación. Actualmente no está claro si la medición del contenido de amilasa en el líquido de drenaje insertado después de la resección pancreática es útil para la identificación de las fugas pancreáticas.

Características de los estudios

Se realizó una búsqueda bibliográfica minuciosa de los estudios que informaron sobre la exactitud de la amilasa en el líquido de drenaje para identificar las fugas pancreáticas. Se incluyeron los estudios informados hasta el 20 de febrero de 2017. Se identificaron cinco estudios que proporcionaron información sobre 868 pacientes sometidos a resecciones pancreáticas por tumores cancerosos y no cancerosos. La mayoría de los estudios incluyeron solamente a pacientes a los que se les extrajo la cabeza del páncreas (lado derecho del páncreas).

Resultados clave

Debido a las variaciones con respecto a cuándo los estudios midieron el contenido de amilasa en el drenaje y qué nivel se consideró anormal, no fue posible combinar los datos para proporcionar resultados generales. No hay seguridad con respecto a si la amilasa en el líquido de drenaje es útil para la identificación de las fugas pancreáticas debido a las siguientes razones.

1. La forma en la que los autores de los estudios confirmaron que un participante tenía o no pérdida pancreática estuvo sujeta a error (es decir, no hubo un "valor de referencia [gold standard]").

2. Los estudios incluyeron pocos participantes. Como resultado, hubo una incertidumbre significativa en los resultados.

3. Los estudios eran de calidad metodológica deficiente. Esto introdujo incertidumbre adicional en los resultados.

Calidad de la evidencia

Todos los estudios fueron poco claros o de baja calidad metodológica, lo que puede dar lugar a conclusiones falsas.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la escasez de datos y a las deficiencias metodológicas en los estudios, no hay seguridad con respecto a si la amilasa en el líquido de drenaje se debe utilizar como un método para evaluar una posible pérdida pancreática en una población no seleccionada después de la resección pancreática; y se consideró que tampoco está claro el valor de corte óptimo de la amilasa en el líquido de drenaje para establecer el diagnóstico de la pérdida pancreática. Es importante realizar estudios adicionales bien diseñados sobre la exactitud diagnóstica de la prueba con un umbral predeterminado de la prueba índice de amilasa en el líquido de drenaje (en otros tres momentos al día cinco posoperatorio o a otros umbrales predeterminados apropiados), un seguimiento apropiado (durante al menos seis a ocho semanas para asegurar que no hay pérdida pancreática) y con estándares de referencia claramente definidos (de confirmación quirúrgica, clínica y radiológica de la pérdida pancreática) para determinar de forma confiable la exactitud diagnóstica de la amilasa en el líquido de drenaje en el diagnóstico de la pérdida pancreática.

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Antecedentes: 

El tratamiento de los pacientes con fugas pancreáticas posoperatorias clínicamente significativas es diferente del de los pacientes sin fugas pancreáticas clínicamente significativas. Es importante saber la exactitud diagnóstica de la amilasa en el líquido de drenaje como una prueba de triaje para la detección de las fugas pancreáticas clínicamente significativas, para poder tomar una decisión fundamentada sobre si el paciente con una presunta pérdida pancreática necesita investigaciones y tratamientos adicionales. Actualmente no hay una revisión sistemática de la exactitud diagnóstica de la prueba de la amilasa en el líquido de drenaje para el diagnóstico de la pérdida pancreática clínicamente relevante.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de la amilasa en el líquido de drenaje a las 48 horas o más para el diagnóstico de la pérdida pancreática en pacientes sometidos a resección pancreática.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, y en los sitios web del National Institute for Health Research Health Technology Assessment (NIHR HTA) hasta 20 febrero 2017. Se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos para identificar estudios adicionales. Los estudios no se limitaron por el idioma ni el estado de publicación, ni por el hecho de que los datos se obtuvieran de manera prospectiva o retrospectiva. También se realizó una "búsqueda relacionada" y una búsqueda de "cita de referencia" en MEDLINE y Embase.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios que evaluaron la exactitud diagnóstica de la prueba de la amilasa en el líquido de drenaje a las 48 horas o más para el diagnóstico de la pérdida pancreática en pacientes sometidos a resección pancreática, sin incluir la pancreatectomía total. Se planificó excluir los estudios de casos y controles porque estos estudios son propensos al sesgo, pero no se encontraron. Al menos dos autores de la revisión buscaron y revisaron de forma independiente las referencias obtenidas mediante la búsqueda para identificar los estudios relevantes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos. Los estudios incluidos informaron la amilasa en el líquido de drenaje en el transcurso de diferentes días posoperatorios y midieron diferentes niveles de corte, de manera que no fue posible realizar un metanálisis mediante el modelo de dos variables según lo previsto. Se informó la sensibilidad, la especificidad, la probabilidad posprueba de la prueba de amilasa en el líquido de drenaje positiva y negativa, junto con el intervalo de confianza (IC) del 95% en cada uno de los diferentes días posoperatorios y se midieron en diferentes niveles de corte.

Resultados principales: 

Un total de cinco estudios con 868 participantes cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Los cinco estudios incluidos en esta revisión informaron el valor de la amilasa en el líquido de drenaje a diferentes umbrales y diferentes días posoperatorios. Las sensibilidades y las especificidades fueron variables; las sensibilidades oscilaron entre 0,72 y 1,00 mientras que las especificidades oscilaron entre 0,73 y 0,99 para diferentes umbrales en diferentes días posoperatorios. A una prevalencia mediana (probabilidad posprueba) del 15,9%, las probabilidades posprueba de la pérdida pancreática oscilaron entre el 35,9% y el 95,4% para una prueba de amilasa en el líquido de drenaje positiva y oscilaron entre el 0% y el 5,5% para una prueba de amilasa en el líquido de drenaje negativa.

Ninguno de los estudios utilizó el estándar de referencia de confirmación por cirugía o mediante una combinación de cirugía y seguimiento clínico, pero utilizaron el grado B y C del International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) como el estándar de referencia. La calidad metodológica general fue poco clara o alta en todos los estudios.

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