Deprescripción versus continuación de la administración crónica de inhibidores de la bomba de protones en adultos

Pregunta de la revisión

Esta revisión procuró desarrollar el trabajo previo y evaluar los efectos de la interrupción o la disminución de la dosis de inhibidores de la bomba de protones (IBP; medicación para reducir los ácidos) en adultos, en comparación con lo que se realiza comúnmente en la práctica (es decir continuación de la administración diaria a largo plazo [más de cuatro semanas] de IBP). Los efectos incluyen tanto efectos beneficiosos como perjudiciales (p.ej. administración de pastillas, control de los síntomas y costo).

Antecedentes

Los IBP se usan para muchos trastornos diferentes (p.ej. pirosis, reflujo ácido, ulceración del estómago). Los estudios para la mayoría de estos trastornos sólo apoyan la administración a corto plazo (dos a 12 semanas), no obstante, esta medicación comúnmente se sigue administrando durante períodos prolongados o incluso de forma indefinida. La administración de IBP a largo plazo contribuye al uso inapropiado de la medicación y pone los pacientes en riesgo de experimentar interacciones medicamentosas no deseadas y efectos secundarios (p.ej. diarrea, cefalea, fracturas óseas). También da lugar a una carga de costos elevada en el sistema de asistencia sanitaria. La “deprescripción” incluye el retiro lento y la interrupción de la medicación. El enfoque más común es el tratamiento “a demanda”, que permite a los pacientes recibir la medicación sólo cuando tienen síntomas (es decir cuando comienza la pirosis). El objetivo general de la deprescripción es disminuir el número de fármacos que recibe el paciente, y de ese modo reducir la administración inapropiada de medicación y evitar los efectos secundarios.

Características de los estudios

Se encontraron seis ensayos con 1758 participantes. De los mismos, cinco estudios consideraron la deprescripción a demanda y un ensayo consideró la interrupción abrupta de los IBP. Los participantes tenían de 48 a 57 años de edad, excepto por un ensayo (edad promedio de 73 años). La mayoría de los participantes presentaba pirosis moderada y reflujo ácido con formas más leves de esofagitis (inflamación del esófago que puede causar deterioro).

Resultados clave

Se encontró que los métodos de deprescripción dieron lugar a un control peor de los síntomas mientras se reducía de forma considerable la administración de pastillas. La deprescripción de IBP puede dar lugar a efectos secundarios como la inflamación del esófago. Hubo muy pocos datos disponibles para establecer una conclusión con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo de la reducción o la interrupción de los IBP.

Calidad de la evidencia

En términos generales, la calidad de la evidencia para esta revisión varió de muy baja a moderada. Los ensayos fueron inconsistentes en cuanto a cómo informaron el control de los síntomas. También hubo limitaciones en cómo se realizaron los estudios (p.ej. los participantes y los investigadores podrían haber sabido qué medicación recibieron), lo cual disminuyó la calidad de la evidencia. Otros factores contribuyentes incluyeron los tamaños de la muestra pequeños para la mayoría de los ensayos y resultados inconsistentes entre los estudios.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con ERGE leve, la deprescripción a demanda puede dar lugar a un aumento en los síntomas GI (p.ej. dispepsia, regurgitación) y probablemente a una reducción en la carga de pastillas. Hubo una disminución en la satisfacción del participante, aunque la heterogeneidad fue alta. No hubo datos suficientes para establecer una conclusión con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo de la interrupción de los IBP, aunque dos ensayos (un ensayo de la interrupción a demanda y un ensayo de la interrupción abrupta) informaron los resultados endoscópicos en los grupos de intervención al final del estudio.

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Antecedentes: 

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son una clase de fármacos que reducen la secreción de ácidos y que se administran para el tratamiento de muchos trastornos como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la dispepsia, la esofagitis de reflujo, la enfermedad por úlcera péptica y las afecciones hipersecretorias (p.ej. el síndrome de Zollinger-Ellison) y como parte del tratamiento de erradicación de las bacterias Helicobacter pylori. Sin embargo, aproximadamente a un 25% a un 70% de los pacientes se les prescribe un IBP de forma inapropiada. La administración crónica de IBP sin una nueva evaluación contribuye al uso de múltiples fármacos y pone a los pacientes en riesgo de experimentar interacciones medicamentosas y eventos adversos (p.ej. infección por Clostridium difficile, neumonía, hipomagnesemia y fracturas).

Objetivos: 

Determinar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) asociados con la deprescripción del tratamiento con IBP a largo plazo en adultos, en comparación con la administración diaria crónica (28 días o más).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2016, número 10), MEDLINE, Embase, clinicaltrials.gov, y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP). La última fecha de búsqueda fue noviembre, 2016. Se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios relevantes. Se examinaron 2357 artículos (2317 identificados mediante la estrategia de búsqueda, 40 a través de otros recursos). De estos artículos, se evaluaron 89 en cuanto a su elegibilidad.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos cuasialeatorios que comparaban al menos una modalidad de deprescripción (p.ej. interrupción de los IBP o reducción de los IBP) con un control que constaba de ningún cambio en la administración continua diaria de IBP en pacientes adultos crónicos. Los resultados de interés fueron: cambio en los síntomas gastrointestinales (GI), carga de fármacos/administración de IBP, costos/uso de recursos, eventos negativos y positivos relacionados con el retiro de los fármacos y satisfacción del participante.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron y extrajeron los datos y completaron la evaluación del riesgo de sesgo. Un tercer autor de la revisión confirmó independientemente la evaluación del riesgo de sesgo. Para analizar los datos, se utilizó el programa Review Manager 5. Se contactó con los autores de los estudios si faltaba información.

Resultados principales: 

La revisión incluyó seis ensayos (n = 1758). Los participantes del ensayo tenían 48 a 57 años de edad, excepto por un ensayo en el que tenían una edad promedio de 73 años. Todos los participantes provenían de contextos de atención ambulatorios y tenían enfermedades por reflujo no erosivo o esofagitis en los grados más leves (LA grado A o B). Cinco ensayos investigaron la deprescripción a demanda y un ensayo examinó la interrupción abrupta. Hubo evidencia de baja calidad de que la administración de IBP a demanda puede aumentar el riesgo de “falta de control de los síntomas” en comparación con el uso continuo de IBP (cociente de riesgos [CR] 1,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,31 a 2,21), lo cual está a favor de la administración continua de IBP (cinco ensayos, n = 1653). Hubo una reducción clínicamente significativa en la “carga de fármacos”, medida como la administración de pastillas de IBP por semana con el tratamiento a demanda (diferencia de medias [DM] -3,79; IC del 95%: -4,73 a -2,84), a favor de la deprescripción basado en evidencia de calidad moderada (cuatro ensayos, n = 1152). También hubo evidencia de muy baja calidad de que la administración de IBP a demanda puede asociarse con una reducción en la satisfacción del participante en comparación con la administración continua de IBP. Ninguno de los estudios incluidos informó los costos/uso de recursos ni los efectos positivos del retiro de los fármacos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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