Mensajes clave
• No se sabe si las personas con esquizofrenia resistente al tratamiento tienen mejores desenlaces si cambian a otro medicamento antipsicótico o si continúan con el mismo porque la evidencia es muy incierta.
• Los pocos estudios que analizaron esta pregunta difirieron notablemente entre sí en cuanto a los antipsicóticos utilizados, la duración del estudio y las definiciones de resistencia inicial.
• Se necesitan estudios adicionales grandes y bien realizados para arrojar luz sobre este importante tema.
¿Qué es la esquizofrenia?
La esquizofrenia es un trastorno mental grave, crónico e incapacitante. Afecta a la forma en que la persona piensa, siente y se comporta. Cerca de 1 de cada 100 personas presentará esquizofrenia en algún momento de su vida. Los hombres y las mujeres tienen la misma probabilidad de desarrollar el trastorno a lo largo de su vida, aunque los hombres tienden a diagnosticarse antes.
¿Cómo se trata?
Los medicamentos antipsicóticos son el tratamiento principal de la esquizofrenia. Los antipsicóticos ayudan a controlar los síntomas, incluidas las alucinaciones, los delirios, el pensamiento desorganizado y la agitación intensa, que experimentan las personas con esquizofrenia.
Sin embargo, muchas personas con esquizofrenia no responden al tratamiento antipsicótico inicial (lo que se denomina esquizofrenia resistente). En estas situaciones, las opciones terapéuticas incluyen: añadir más medicación antipsicótica; añadir otros psicotrópicos (es decir, medicamentos para trastornos mentales que no son antipsicóticos, incluidos estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos); aumentar la dosis del medicamento administrado inicialmente o cambiar a otro medicamento antipsicótico. Sin embargo, aún no está claro cuál es el mejor tratamiento.
¿Qué se quiso averiguar?
Esta revisión examinó si cambiar a otro medicamento antipsicótico, en contraposición a continuar el tratamiento con el mismo, mejoró las tasas de respuesta de las personas, alivió los síntomas generales y específicos de la esquizofrenia y dio lugar a mayores tasas de abandonos o a efectos adversos (es decir, efectos perjudiciales no deseados).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran el cambio de antipsicóticos en comparación con continuar con el mismo antipsicótico en personas con esquizofrenia que no respondieron al tratamiento inicial. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como la metodología y los tamaños de muestra de los estudios.
¿Qué se encontró?
Solo se encontraron 10 estudios con 997 personas. La mayoría de los estudios fueron pequeños; solo tres estudios tuvieron más de 100 participantes.
No se encontraron diferencias entre las dos estrategias (es decir, entre cambiar a un antipsicótico diferente versus continuar con el antipsicótico original) en los desenlaces clave, incluida la respuesta a los medicamentos, la tolerabilidad (medida como el número de personas que abandonaron los estudios antes de tiempo debido a los efectos adversos) y la calidad de vida. Sin embargo, la evidencia fue muy incierta para la mayoría de los desenlaces de interés.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es limitada, principalmente debido a la inclusión de solo un número pequeño de estudios con pocos participantes. Además, los estudios variaron ampliamente en cuanto a los antipsicóticos analizados, los diseños y duraciones de los estudios y las definiciones de falta de respuesta que utilizaron los investigadores. Se necesitan urgentemente estudios más grandes y bien diseñados para ayudar a los profesionales sanitarios a determinar las mejores formas de tratar a personas con esquizofrenia resistente.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022.
Esta revisión resume la evidencia de los ECA disponibles en estos momentos sobre el cambio de los antipsicóticos versus la continuación del mismo antipsicótico en personas con esquizofrenia que no respondían al tratamiento inicial. En general, la evidencia sigue siendo muy incierta con respecto a los efectos de cualquiera de las estrategias sobre los desenlaces de eficacia y seguridad, y actualmente no se pueden hacer recomendaciones definitivas. Existe la necesidad urgente de ensayos más grandes y bien diseñados para identificar la estrategia terapéutica óptima para estos casos.
Muchas personas con esquizofrenia no responden al fármaco antipsicótico prescrito inicialmente. En estos casos, una estrategia terapéutica podría ser el cambiar a otro antipsicótico distinto.
Examinar los efectos de cambiar de antipsicótico en el tratamiento de las personas con esquizofrenia que no han respondido al tratamiento antipsicótico inicial.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) hasta diciembre de 2022. Se inspeccionaron las referencias de todos los estudios incluidos en busca de más ensayos relevantes.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes que compararan el cambio a otro fármaco antipsicótico en lugar de continuar el tratamiento con el mismo antipsicótico en personas con esquizofrenia que no respondieron al tratamiento antipsicótico inicial.
Al menos dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los desenlaces principales fueron: respuesta clínicamente relevante según la definición de los autores del estudio; tolerabilidad (participantes que abandonaron el estudio antes de tiempo debido a los efectos adversos); y calidad de vida evaluada por la puntuación de cambio en la encuesta 36-Item Short Form. Los datos dicotómicos se analizaron con la razón de riesgos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se analizaron con las diferencias de medias (DM) y sus IC del 95%. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los siguientes desenlaces: respuesta clínicamente relevante, tolerabilidad (abandono precoz del estudio debido a efectos adversos), cambio en la puntuación de calidad de vida, aceptabilidad (abandono precoz del estudio por cualquier motivo), estado mental general (cambio medio en las puntuaciones del estado mental general), duración de la hospitalización y número de participantes que presentaron al menos un efecto adverso.
En esta revisión se incluyeron 10 ECA con 997 participantes. Nueve estudios utilizaron un diseño de grupos paralelos y uno utilizó un diseño cruzado (cross-over). Siete estudios fueron doble ciego, dos tuvieron cegamiento simple y uno no proporcionó información sobre el cegamiento. Todos los estudios incluyeron a personas que no respondían al tratamiento antipsicótico en curso. La duración mínima del tratamiento antipsicótico en curso varió de tres días a dos años. La duración de la fase de comparación varió de dos semanas a seis meses. Los estudios se publicaron entre 1993 y 2022. En alrededor de la mitad de los estudios, los métodos de asignación al azar, distribución y de cegamiento se informaron de manera deficiente.
La evidencia es muy incierta con respecto al efecto de cambiar de antipsicóticos sobre la respuesta clínicamente relevante (RR 1,25; IC del 95%: 0,77 a 2,03; I² = 43%; siete estudios, 693 participantes), la calidad de vida (DM -1,30; IC del 95%: -3,44 a 0,84; un estudio, 188 participantes), el cambio en la puntuación de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (DM -0,92; IC del 95%: -4,69 a 2,86; I² = 47%; seis estudios, 777 participantes), la duración de la hospitalización (en días) (DM 9,19; IC del 95%: -8,93 a 27,31; I² = 0%; dos estudios, 34 participantes) y el número de personas que presentaron al menos un efecto adverso (RR 1,29; IC del 95%: 0,81 a 2,05; I² = 36%; tres estudios, 412 participantes). En comparación con continuar el tratamiento en curso, el cambio de antipsicóticos podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la tolerabilidad, definida como el número de participantes que abandonaron el estudio antes de tiempo debido a los efectos adversos (RR 0,73; IC del 95%: 0,24 a 2,26; I² = 31%; seis estudios, 672 participantes; evidencia de certeza baja) y el abandono temprano del estudio por cualquier motivo (RR 0,91; IC del 95%: 0,71 a 1,17; I² = 0%; seis estudios, 672 participantes; evidencia de certeza baja).
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