¿Por qué es importante esta revisión?
Los adultos y los niños y adolescentes que viven en ámbitos humanitarios (como en el período posterior a una crisis desencadenada por catástrofes naturales) en países de ingresos bajos y medios (PIBM) están expuestos a factores estresantes multifacéticos que los hacen más vulnerables a desarrollar trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresión grave, ansiedad y otros resultados psicológicos negativos.
¿A quién le interesará esta revisión?
Las personas que están directamente expuestas a crisis humanitarias, así como sus familias y cuidadores estarán interesados en esta revisión, al igual que los profesionales de la asistencia sanitaria y los paraprofesionales que trabajan en PIBM y en ámbitos de ingresos altos. Además, pueden estar interesados en esta revisión los elaboradores de políticas, el personal de programas humanitarios, los desarrolladores de guías y los organismos (como las organizaciones no gubernamentales [ONG]) que trabajan en sectores de la salud y sectores diferentes a los de la salud (p.ej. los que proporcionan protección a poblaciones que viven en contextos humanitarios).
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
¿Las terapias psicológicas son más efectivas que las condiciones control de comparación (que incluyen ningún tratamiento, atención habitual, lista de espera, atención placebo y placebo psicológico) para reducir (los síntomas de) el TEPT y la depresión mayor, la ansiedad y los trastornos somatoformes y relacionados (afecciones en las que los pacientes presentan síntomas físicos [p.ej. dolor] que no se pueden explicar desde el punto de vista médico) en personas de cualquier edad, sexo o religión que viven en PIBM afectados por crisis humanitarias?
¿Qué estudios se incluyeron en esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron en las bases de datos hasta febrero de 2016 para encontrar e incluir todos los ensayos relevantes publicados y no publicados. Los estudios tenían que incluir a niños o adultos que vivían en PIBM afectados por crisis humanitarias. Los estudios también debían ser ensayos controlados aleatorios (ECA), lo que significa que los adultos fueron asignados al azar (solamente) para recibir el tratamiento o el comparador.
Se incluyeron 33 ensayos con un total de 3523 participantes que examinaron un rango de terapias psicológicas.
¿Qué nos dice la evidencia presentada en la revisión?
En los adultos, evidencia de baja calidad muestra un mayor beneficio de las terapias psicológicas que los comparadores control para reducir (los síntomas de) el TEPT, la depresión mayor y los trastornos de ansiedad. Esta evidencia apoya el enfoque de proporcionar terapias psicológicas a las poblaciones afectadas por crisis humanitarias, aunque no se identificaron estudios que consideraran la efectividad ni la aceptabilidad de las terapias psicológicas para los síntomas depresivos y de ansiedad más allá de los seis meses. Sólo una proporción pequeña de ensayos incluidos informó datos sobre niños y adolescentes y proporcionaron evidencia de muy baja calidad de un mayor beneficio derivado de las terapias psicológicas. Con respecto a la aceptabilidad, evidencia de calidad moderada a baja no indica diferencias en las tasas de abandonos entre los adultos y los niños y adolescentes. Los autores de la revisión no encontraron estudios que evaluaran los tratamientos psicológicos para (los síntomas de) los trastornos somatoformes o los síntomas físicos sin explicación médica (SFSEM) en adultos, ni en niños o adolescentes, respectivamente.
¿Qué debería suceder a continuación?
Los investigadores deben realizar ensayos de calidad más alta para evaluar aún más la efectividad de las terapias psicológicas proporcionadas durante períodos más prolongados a adultos y niños y adolescentes. En condiciones ideales, los ensayos deben ser aleatorios, deben utilizar instrumentos culturalmente apropiados y validados para evaluar los resultados y deben evaluar los correlativos de las reducciones en los efectos del tratamiento con el transcurso del tiempo; además, los investigadores deben hacer todo lo posible por asegurar tasas altas de seguimiento más allá de los seis meses después de la finalización del tratamiento.
Hay evidencia de muy baja calidad de que las terapias psicológicas tienen efectos grandes o moderados en la reducción de los síntomas del TEPT, depresivos y de ansiedad en los adultos que viven en ámbitos humanitarios en PIBM. En las evaluaciones de seguimiento al mes hasta los cuatro meses y los seis meses, los efectos del tratamiento fueron más pequeños. Hubo menos ensayos centrados en los niños y adolescentes y aportaron evidencia de calidad muy baja de un efecto beneficioso de las terapias psicológicas para reducir los síntomas del TEPT al final del tratamiento. La confianza en estos resultados está influenciada por el riesgo de sesgo de los estudios y los niveles significativos de heterogeneidad. Se necesita más evidencia de estudios de investigación, en particular de niños y adolescentes durante períodos de seguimiento más largos.
Los pacientes que viven en ámbitos humanitarios en países de ingresos bajos y medios (PIBM) están expuestos a una variedad de estresantes que los hacen vulnerables a desarrollar trastornos mentales. Los trastornos mentales con una prevalencia mayor en estos contextos incluyen trastorno de estrés postraumático (TEPT) y depresión mayor, ansiedad, trastornos somatoformes (p.ej. síntomas físicos sin explicación médica [SFSEM]) y relacionados. Para tratar los síntomas de los trastornos mentales en esta población se utiliza un rango de terapias psicológicas.
Comparar la efectividad y la aceptabilidad de las terapias psicológicas versus condiciones control (lista de espera, tratamiento habitual, atención placebo, placebo psicológico o ningún tratamiento) dirigidas al tratamiento de los pacientes con trastornos mentales (TEPT y depresión mayor, ansiedad, trastornos somatoformes y relacionados) que viven en PIBM afectados por crisis humanitarias.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (CCMDCTR), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Wiley), MEDLINE (OVID), Embase (OVID) y en PsycINFO (OVID), con los resultados incorporados desde las búsquedas hasta el 3 de febrero de 2016. También se hicieron búsquedas en el World Health Organization (WHO) trials portal (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov para identicar cualquier estudio publicado o en curso. Se verificaron las listas de referencias de estudios y revisiones relevantes.
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon terapias psicológicas versus condiciones control (incluido ningún tratamiento, atención habitual, lista de espera, atención placebo y placebo psicológico) para tratar a los adultos y los niños con trastornos mentales que viven en PIBM afectados por crisis humanitarias.
Se utilizaron procedimientos Cochrane estándar para recopilar datos y evaluar el riesgo de sesgo. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas para los resultados continuos y los cocientes de riesgos para los datos dicotómicos, mediante un modelo de efectos aleatorios. Se analizaron los datos al final del tratamiento (cero a cuatro semanas después del tratamiento); a plazo medio (uno a cuatro meses después del tratamiento); y a largo plazo (seis meses o más). Se utilizó GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la calidad de la evidencia sobre el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la depresión, la ansiedad y los resultados de los retiros.
Se incluyeron 36 estudios (33 ECA) con un total de 3523 participantes. Los estudios incluidos se realizaron en África subsahariana, Medio Oriente, África del Norte y Asia. Los estudios se realizaron en respuesta a conflictos armados; desastres desencadenados por catástrofes naturales; y otros tipos de crisis humanitarias. En total, los 33 ECA compararon ocho terapias psicológicas versus un comparador control.
Cuatro estudios incluyeron niños y adolescentes entre cinco y 18 años de edad. Tres estudios incluyeron a poblaciones mixtas (dos estudios incluyeron a participantes entre 12 y 25 años de edad y un estudio incluyó a participantes entre 16 y 65 años de edad). Los estudios restantes incluyeron a poblaciones de adultos (a partir de los 18 años de edad).
Los ensayos incluidos compararon una terapia psicológica versus una intervención control (lista de espera en la mayoría de los estudios; ningún tratamiento; tratamiento habitual). Las terapias psicológicas se categorizaron principalmente como terapia cognitivo-conductual (TCC) en 23 comparaciones (incluidas siete comparaciones centradas en la terapia de exposición narrativa [TEN], dos centradas en el abordaje terapéutico de elementos comunes [ATEC] y una centrada en el tratamiento de activación conductual breve [AC]); desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (DRMO) en dos comparaciones; psicoterapia interpersonal (TIP) en tres comparaciones; terapia del campo del pensamiento (TCP) en tres comparaciones; y orientación de apoyo para el trauma o general en dos comparaciones. Aunque las intervenciones se describieron bajo estas categorías, varios elementos psicoterapéuticos fueron comunes a un rango de terapias (es decir, psicoeducación, aptitudes de afrontamiento).
En los adultos, las terapias psicológicas pueden reducir de manera significativa los síntomas del TEPT al final del tratamiento en comparación con las condiciones control (diferencia de medias estandarizada [DME] -1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,34 a -0,79; 1272 participantes; 16 estudios; evidencia de baja calidad). El efecto es más pequeño al mes a cuatro meses (DME -0,49; IC del 95%: -0,68 a -0,31; 1660 participantes; 18 estudios) y a los seis meses (DME -0,37; IC del 95%: -0,61 a -0,14; 400 participantes; cinco estudios). Las terapias psicológicas también pueden reducir de manera significativa los síntomas de depresión al final del tratamiento en comparación con las condiciones control (DME -0,86; IC del 95%: -1,06 a -0,67; 1254 participantes; 14 estudios; evidencia de baja calidad). Similar a los síntomas del TEPT, los datos de seguimiento al mes a cuatro meses mostraron un efecto más pequeño en la depresión (DME -0,42; IC del 95%: -0,63 a -0,21; 1386 participantes; 16 estudios). Las terapias psicológicas pueden reducir de forma moderada la ansiedad al final del tratamiento (DME -0,74; IC del 95%: -0,98 a -0,49; 694 participantes; cinco estudios; evidencia de baja calidad) y al mes a cuatro meses de seguimiento después del tratamiento (DME -0,53; IC del 95%: -0,66 a -0,39; 969 participantes; siete estudios). Las tasas de abandonos probablemente son similares entre las condiciones del estudio (19,5% con control versus 19,1% con terapia psicológica [CR 0,98; IC del 95%: 0,82 a 1,16; 2930 participantes; 23 estudios, evidencia de calidad moderada]).
En los niños y adolescentes se encontró evidencia de calidad muy baja de puntuaciones inferiores de los síntomas del TEPT al final del tratamiento en las condiciones de psicoterapia (TCC) en comparación con las condiciones control, aunque el intervalo de confianza es amplio (DME -1,56; IC del 95%: -3,13 a 0,01; 130 participantes; tres estudios;). Ningún ECA proporcionó datos sobre la depresión mayor ni la ansiedad en los niños. El efecto sobre los retiros fue incierto (CR 1,87; IC del 95%: 0,47 a 7,47; 138 participantes; tres estudios, evidencia de baja calidad).
No se identificaron estudios que evaluaran las terapias psicológicas sobre (los síntomas de) los trastornos somatoformes o los SFSEM en ámbitos humanitarios de PIBM.
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