Provocación de la tos en adultos y niños en estado grave para permitir la extracción del tubo de respiración (extubación) y la respiración sin la máquina (retirada)

Antecedentes e importancia

Los adultos y niños en estado grave que necesitan ayuda de las máquinas (respiradores) para respirar pueden tener dificultades para toser y eliminar las secreciones. Este hecho puede disminuir las oportunidades de la extracción exitosa del tubo de respiración (extubación) y de poder respirar sin la máquina. Los músculos respiratorios pueden estar débiles; pueden existir trastornos neuromusculares, lesiones de la médula espinal o enfermedad pulmonar restrictiva, o presentar delirio, deficiencia cognitiva o efectos adicionales de la sedación. Para estimular la tos en los pacientes se pueden utilizar técnicas como acumular un volumen de aire en los pulmones después de varias respiraciones (retención de la respiración) y la tos manual y mecánicamente asistida con un dispositivo de insuflación-exsuflación (I-EM). La posibilidad de que estas técnicas ayuden a adultos y niños en estado grave a retirarse y permanecer desconectado del respirador no está clara.

Pregunta de la revisión

¿Las técnicas que provocan la tos en adultos y niños en estado grave con asistencia respiratoria mecánica en un ámbito de atención de alta intensidad mejoran las tasas de éxito de la extubación y retirada?

Propósito de la revisión

Analizar los estudios controlados de técnicas para provocar la tos en adultos y niños en estado grave para determinar si estas técnicas son útiles para ayudarles a retirarse y permanecer desconectado del respirador, y para determinar si hay algunos efectos perjudiciales asociados. Las complicaciones que se analizaron incluyeron el aumento o la disminución de la presión arterial, el ritmo irregular del corazón, la pérdida de aire de los pulmones a la cavidad torácica, la tos con sangre y el taponamiento con moco que requirió un nuevo tubo de respiración.

Hallazgos de la revisión

Se encontraron dos ensayos controlados aleatorios (95 participantes adultos) y un estudio controlado no aleatorio (17 niños de al menos cuatro semanas) realizados en Portugal, Canadá y los Estados Unidos. Los dos ensayos aleatorios se consideraron de calidad incierta y el estudio no aleatorio se consideró de calidad baja. El ensayo aleatorio más grande (75 participantes) encontró una tasa de éxito del 83% con la extubación con tos manual y mecánicamente asistida administradas en combinación, en comparación con una tasa de éxito del 53% en el grupo control (el éxito de la extubación fue 1,5 veces más probable) (pruebas de muy baja calidad). El tiempo acoplado al respirador fue seis días menor en los pacientes con tos manual y mecánicamente asistida (pruebas de muy baja calidad). No se registraron muertes en este ensayo.

Los dos ensayos aleatorios informaron las complicaciones. Un paciente que recibió tos mecánicamente asistida presentó una disminución prolongada en la presión arterial; otro paciente que recibió retención de la respiración y succión además de tos manualmente asistida presentó un aumento prolongado en la presión arterial. En un ensayo, después de la extracción del tubo de respiración más pacientes del grupo que no recibió tos mecánicamente asistida presentaron retención de las secreciones y disminución en los niveles de oxígeno, y necesitaron que se volviera a insertar el tubo de respiración (nueve pacientes en comparación con dos, pruebas de muy baja calidad).

El estudio no aleatorio informó que fue posible retirar el tubo de respiración a los seis niños del grupo que recibió las intervenciones para provocar la tos. En este estudio no aleatorio, la muerte sólo se informó en los niños que recibieron una técnica para provocar la tos. Un niño murió, pero no se consideró que la muerte estuviera relacionada con la técnica de provocación de la tos. Este estudio no informó los eventos adversos asociados con la tos asistida. Ningún estudio incluido evaluó una técnica única de provocación de la tos de forma independiente. Los dos ensayos aleatorios combinaron la tos manualmente asistida con la asistencia mecánica (I-EM) o la retención de la respiración y el estudio no aleatorio utilizó los tres métodos.

Conclusiones

Pruebas de muy baja calidad de resultados de ensayos únicos indican que las técnicas que provocan la tos podrían aumentar la extracción exitosa del tubo de respiración y la disminución del tiempo con asistencia respiratoria mecánica, a la vez que no provocan efectos perjudiciales. Los limitados números de participantes dificultaron determinar la probabilidad de efectos perjudiciales.

Conclusiones de los autores: 

La calidad general de las pruebas sobre la eficacia de las técnicas de estimulación de la tos en pacientes en estado grave es muy baja. Cuando las técnicas de estimulación de la tos se administran a pacientes en estado grave con asistencia respiratoria mecánica parecen dar lugar a pocos eventos adversos.

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Antecedentes: 

Hay varias razones para el fracaso de la extubación o retirada, pero la tos inefectiva y la retención de secreciones pueden desempeñar una función significativa. Las técnicas de estimulación de la tos, como el reclutamiento del volumen pulmonar o la tos manual y mecánicamente asistida, se utilizan para prevenir y controlar las complicaciones respiratorias asociadas con afecciones crónicas, particularmente la enfermedad neuromuscular, y pueden mejorar los resultados a corto y a largo plazo en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la función de la estimulación de la tos para facilitar la extubación y prevenir la insuficiencia respiratoria posterior a la extubación no está clara.

Objetivos: 

El objetivo primario fue determinar el éxito de la extubación con el uso de técnicas de estimulación de la tos, en comparación con ninguna estimulación de la tos, en adultos y niños en estado grave con insuficiencia respiratoria aguda ingresados en un ámbito de atención de alta intensidad capaz de tratar pacientes con asistencia respiratoria mecánica (como una unidad de cuidados intensivos, centro especializado en retirada, unidad de atención respiratoria intermedia o unidad de alta dependencia).

Los objetivos secundarios fueron determinar el efecto de las técnicas de estimulación de la tos sobre la reintubación, el éxito de la retirada, la duración de la asistencia respiratoria mecánica y la retirada, la duración de la estancia hospitalaria (ámbito de atención de alta intensidad y hospital), la neumonía, la colocación de una traqueostomía y el retiro de la cánula de la traqueostomía, así como la mortalidad (ámbito de atención de alta intensidad, hospital y después del alta hospitalaria). Se evaluaron los efectos perjudiciales asociados con el uso de las técnicas de estimulación de la tos cuando se aplicaron mediante una vía respiratoria artificial (o máscara no invasiva una vez que se extubó), que incluyen el compromiso hemodinámico, las arritmias, el neumotórax, la hemoptisis, y el taponamiento con moco que requiere el cambio de la vía respiratoria y el tipo de paciente (como los que presentan trastornos o debilidad neuromusculares y lesión de la médula espinal) en el que estas técnicas pueden ser efectivas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; número 4, 2016), MEDLINE (OvidSP) (1946 hasta abril 2016), Embase (OvidSP) (1980 hasta abril 2016), CINAHL (EBSCOhost) (1982 hasta abril 2016), y en ISI Web of Science y Conference Proceedings. Se buscó en las bases de datos PROSPERO y del Joanna Briggs Institute, en los sitios web de sociedades profesionales relevantes y en los resúmenes de congresos de cinco congresos anuales de sociedades profesionales (2011 a 2015). No se impusieron restricciones de idioma ni de otro tipo. Se realizó una búsqueda de citas utilizando PubMed y se examinaron listas de referencias de estudios y revisiones relevantes. Se contactó con los autores correspondientes para obtener detalles de trabajos adicionales publicados o no publicados. Se hicieron búsquedas de estudios no publicados y ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform (apps.who.int/trialsearch) (abril 2016).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaron la estimulación de la tos en comparación con un grupo control sin esta intervención. Para la evaluación de los efectos perjudiciales se incluyeron estudios no aleatorios. Se incluyeron estudios en adultos y niños desde cuatro semanas de vida o más con asistencia respiratoria mecánica invasiva en un ámbito de atención de alta intensidad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados mediante los métodos de búsqueda. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron las versiones de texto completo, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo.

Resultados principales: 

Se revisaron 2686 citas y se incluyeron dos ensayos que reclutaron a 95 participantes y un estudio de cohortes con 17 participantes. Un ensayo controlado aleatorio se consideró con riesgo incierto de sesgo y el otro con alto riesgo de sesgo; el estudio no aleatorio se consideró con alto riesgo de sesgo. No fue posible agrupar los datos debido al escaso número de estudios que cumplieron los criterios de inclusión y, por lo tanto, los resultados se presentan de forma narrativa en lugar de como metanálisis. Un ensayo con 75 participantes informó que el éxito de la extubación (definido como ninguna necesidad de reintubación en el transcurso de 48 horas) fue mayor en el grupo de insuflación-exsuflación mecánica (I-EM) (82,9% versus 52,5%, p < 0,05) (cociente de riesgos [CR] 1,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,13 a 2,20; pruebas de muy baja calidad). Ningún estudio informó el éxito de la retirada o la reintubación en contraposición al éxito de la extubación. Un ensayo informó una reducción estadísticamente significativa en la duración de la asistencia respiratoria mecánica que favoreció a la I-EM (diferencia de medias -6,1 días; IC del 95%: -8,4 a -3,8; pruebas de muy baja calidad). Un ensayo informó la mortalidad y no hubo muertes de participantes en los grupos de estudio. En los eventos adversos (informados por dos ensayos) se informó que un participante que recibió el protocolo de I-EM presentó compromiso hemodinámico. Nueve (22,5%) participantes del grupo control en comparación con dos (6%) que recibieron I-EM presentaron acumulación de secreciones con hipoxemia grave que requirió reintubación (CR 0,25; IC del 95%: 0,06 a 1,10). En el ensayo de reclutamiento del volumen pulmonar un participante presentó presión arterial elevada por más de 30 minutos. Ningún participante presentó arritmias de nueva aparición, aumento de la frecuencia cardíaca en más del 25% o neumotórax.

En los resultados evaluados con GRADE, las decisiones de disminuir la calidad se basaron en el riesgo incierto de sesgo, la imposibilidad de evaluar la consistencia o el sesgo de publicación y la incertidumbre acerca de la estimación del efecto debido al número limitado de estudios que contribuyeron con datos de resultado.

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