Tratamiento con PEP para la bronquiectasia

Pregunta de la revisión: Se revisó la evidencia para identificar los efectos del tratamiento con presión espiratoria positiva (PEP) en comparación con otras técnicas de depuración de las vías respiratorias (TDVR) en pacientes con bronquiectasia.

Antecedentes: Los pacientes con bronquiectasia tienen una tos crónica y producen moco con frecuencia. Las TDVR ayudan en la extracción del moco en los pacientes con bronquiectasia, y el tratamiento con PEP es una técnica que se prescribe con frecuencia. Una revisión anterior indicó que las TDVR pueden ser beneficiosas en comparación con ningún tratamiento, aunque la fortaleza de esta evidencia fue baja. Se deseaba determinar los efectos del tratamiento con PEP en comparación con otras TDVR cuando se utilizan en pacientes con bronquiectasia y si tiene ventajas con respecto a otras TDVR.

Características de los estudios:Se incluyeron nueve estudios con un total de 213 pacientes. La edad promedio de los participantes varió desde 45 hasta 74 años. La duración del tratamiento varió de una sesión única hasta cuatro semanas de tratamiento. Ocho estudios analizaron pacientes que estaban estables y un estudio analizó pacientes que presentaban una exacerbación de la bronquiectasia. El tratamiento con PEP se comparó con una variedad de TDVR.

Resultados clave: Dos estudios pequeños indicaron que el tratamiento con PEP es tan efectivo como otras TDVR para mejorar la calidad de vida. La duración de la hospitalización cuando se utilizó el tratamiento con PEP u otras TDVR durante una exacerbación fue similar. El tratamiento con PEP y otras técnicas parecen tener un efecto similar sobre la depuración del moco pulmonar y sobre la función pulmonar. Hubo niveles similares de falta aliento con el tratamiento con PEP y con otras TDVR. Otros resultados de interés fueron la tasa de hospitalización, pero todavía no se han informado. Sobre la base de esta información, la prescripción del tratamiento con PEP a los pacientes con bronquiectasia es tan apropiado como otro tipo de TDVR, sin una mayor ventaja del tratamiento con PEP.

Calidad de la evidencia: Debido al informe insuficiente de los métodos y al escaso número de participantes, la calidad de la evidencia fue baja.

Este resumen en términos sencillos de Cochrane está actualizado hasta mayo 2017.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con PEP parece tener efectos similares sobre la CdVRS, los síntomas de disnea, la expectoración de esputo y los volúmenes pulmonares en comparación con otras TDVR cuando se prescribe durante un estado clínico estable o durante una exacerbación aguda. El número de estudios y la calidad general de la evidencia fueron bajos. Debido a la naturaleza crónica de la bronquiectasia, se necesita información adicional para establecer los efectos clínicos a largo plazo del tratamiento con PEP sobre otras TDVR en resultados que son importantes para los pacientes con bronquiectasia, y sobre parámetros clínicos que repercuten sobre la progresión de la enfermedad y la morbilidad de los pacientes en individuos con bronquiectasia estable. Además, la función del tratamiento con PEP durante una exacerbación aguda requiere análisis adicionales. Esta información es necesaria para proporcionar orientación adicional para la prescripción del tratamiento con PEP en pacientes con bronquiectasia.

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Antecedentes: 

Los pacientes con bronquiectasia presentan tos crónica y producción de esputo y requieren la prescripción de técnicas de depuración de las vías respiratorias (TDVR). Un tipo frecuente de TDVR prescrita es el tratamiento con presión espiratoria positiva (PEP). Una revisión anterior ha indicado que las TDVR que incluyen el tratamiento con PEP tienen efectos beneficiosos en comparación con ningún tratamiento en los pacientes con bronquiectasia. Sin embargo, no se conoce la eficacia del tratamiento con PEP en un estado clínico estable ni durante una exacerbación aguda en comparación con otras TDVR para la bronquiectasia.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue determinar los efectos del tratamiento con PEP en comparación con otras TDVR sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), la tasa de exacerbaciones agudas y la incidencia de hospitalización en pacientes estables o con una exacerbación aguda de la bronquiectasia.

Los objetivos secundarios incluyeron determinar los efectos del tratamiento con PEP sobre resultados fisiológicos y signos y síntomas clínicos en comparación con otras TDVR en pacientes estables o con una exacerbación aguda de la bronquiectasia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials), PEDro y en registros de ensayos clínicos desde su inicio hasta febrero 2017 y se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios paralelos y cruzados que compararon el tratamiento con PEP versus otras TDVR en pacientes con bronquiectasia.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar descritos por Cochrane.

Resultados principales: 

Nueve estudios con 213 participantes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales siete tuvieron un diseño cruzado. Todos los estudios incluyeron a adultos con bronquiectasia, ocho incluyeron a pacientes con un estado clínico estable y uno incluyó pacientes que presentaban una exacerbación aguda. Ocho estudios utilizaron el tratamiento con PEP oscilatoria, mediante un dispositivo Flutter o Acapella y un estudio utilizó el tratamiento con PEP mínima. La intervención de comparación difirió entre los estudios. La calidad metodológica de los estudios fue deficiente, con estudios cruzados que incluyeron un período de lavado subóptimo o no tuvieron un período de lavado, además de la falta de cegamiento de los participantes, los terapeutas o el personal de evaluación de las medidas de resultado en la mayoría de los estudios. La heterogeneidad clínica entre los estudios limitó el metanálisis.

El uso diario del tratamiento con PEP oscilatoria durante cuatro semanas se asoció con una mejoría de la salud general según el cuestionario Short-Form 36 en comparación con el ciclo activo de la técnica respiratoria (CATR). Cuando se aplicaron por tres sesiones en una semana, el tratamiento con PEP mínima dio lugar a una mejoría en la calidad de vida relacionada con la tos similar al drenaje autógeno (DA) y a la Espiración lenta total a glotis abierta en decúbito lateral (en francés, L'expiration Lente Totale Glotte Ouverte en Decubitus Lateral [ELTGOL]). El tratamiento con PEP oscilatoria dos veces al día durante cuatro semanas tuvo efectos similares sobre la CdVRS específica de la enfermedad (DM -0,09; IC del 95%: -0,37 a 0,19; evidencia de baja calidad). No hubo datos disponibles para determinar la incidencia de hospitalización ni la tasa de exacerbación en los pacientes clínicamente estables.

Dos estudios de una sesión única que comparó el tratamiento con PEP oscilatoria y el drenaje asistido por gravedad (DAG) con CATR tuvieron resultados contradictorios. Un estudio encontró un peso similar en el esputo producido con ambas técnicas (DME 0,54 g [-0,38 a 1,46; 20 participantes]; el otro encontró una mayor expectoración de esputo con DAG y CATR (DME 5,6 g [IC del 95%: 2,91 a 8,29; 36 participantes]). No hubo diferencias en el peso del esputo producido entre el tratamiento con PEP oscilatoria y el CATR con DAG cuando se aplicaron diariamente durante cuatro semanas o durante una exacerbación aguda. Aunque una sesión única del tratamiento con PEP oscilatoria se asoció con menos esputo en comparación con la DA (diferencia de medias 3,1 g [IC del 95%: 1,5 a 4,8 g; un estudio, 31 participantes]), no se observaron diferencias entre el tratamiento con PEP oscilatoria y el CATR sentado. El tratamiento con PEP tuvo un efecto sobre las medidas dinámicas y estáticas de los volúmenes pulmonares y en el intercambio gaseoso similar al de todas las otras TDVR. Una sesión única de tratamiento con PEP oscilatoria (Flutter) generó un nivel de fatiga similar al del CATR con DAG, pero se observó mayor fatiga con el tratamiento con PEP oscilatoria en comparación con el CATR solo. El grado de disnea presentado con el tratamiento con PEP no fue diferente de otras técnicas. Entre los estudios que analizaron los eventos adversos, sólo un estudio informó náuseas al utilizar el tratamiento con PEP oscilatoria.

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