Tratamiento del cáncer hepático primario en estadio intermedio (carcinoma hepatocelular)

Antecedentes

El carcinoma hepatocelular (cáncer hepático primario) aparece a partir de las células hepáticas y se diferencia del cáncer hepático secundario, que aparece en otras partes del cuerpo y se propaga al hígado. El carcinoma hepatocelular se puede clasificar de muchas formas. Una clasificación es según el estadio del grupo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), que clasifica el cáncer sobre la base de cuánto tiempo se espera que viva el paciente (esperanza de vida). Esta clasificación se basa en general en el tamaño del cáncer, el número de cánceres en el hígado, cuán bien funciona el hígado y si el cáncer afecta las actividades. Los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio presentan cánceres grandes y múltiples, pero la insuficiencia hepática no está completamente desarrollada. El cáncer se limita al hígado y no hay restricción de las actividades cotidianas. Hay incertidumbre significativa en cuanto al tratamiento de los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. Se intentó resolver esta incertidumbre mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos bien diseñados en que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) cuyos resultados se presentaron hasta septiembre de 2016. Sólo se incluyeron los ensayos en los que los participantes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio no habían sido sometidos previamente a trasplante hepático. Además de utilizar los métodos Cochrane estándar que permiten la comparación de sólo dos tratamientos a la vez (comparación directa), se planificó utilizar un método avanzado que permite la comparación de muchos tratamientos diferentes comparados de manera individual en los ensayos (metanálisis en red). Sin embargo, debido a que sólo había una comparación, sólo se pudo usar la metodología Cochrane estándar.

Características de los estudios

Sólo tres ensayos con 430 participantes cumplieron los criterios de inclusión; sin embargo, dos de los ensayos (412 participantes) sólo informaron la muerte, sin otras medidas de cuán bien funcionan los tratamientos. Los tres ensayos incluyeron la atención de apoyo (tratamiento para prevenir, controlar o aliviar las complicaciones y efectos secundarios y mejorar la comodidad y la calidad de vida) como cointervención. Los ensayos evaluaron la quimioembolización transarterial (en la que los fármacos anticancerosos bloquean la irrigación de sangre y el cáncer se trata a través de los vasos que le suministran sangre al cáncer), la quimioterapia con sorafenib (un fármaco que bloquea el crecimiento del cáncer) o una combinación de quimioembolización transarterial y sorafenib. Al parecer los ensayos siguieron a los participantes durante alrededor de 18 a 30 meses desde el inicio del tratamiento.

Dos ensayos fueron financiados por la industria farmacéutica; un ensayo no informó la fuente de financiación.

Resultados clave

A los 18 a 30 meses, del 50% al 75% de los participantes murieron. No hubo evidencia de diferencias entre los pacientes que recibieron quimioterapia y los que no recibieron quimioterapia. Ninguno de los ensayos informó las complicaciones, la calidad de vida relacionada con la salud (una medida de satisfacción de los pacientes con su vida y su salud), la recidiva del cáncer ni la duración de la estancia hospitalaria. En general, actualmente no hay evidencia del efecto beneficioso de ningún tratamiento activo además del tratamiento de apoyo para el carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. Hay incertidumbre significativa en cuanto a este tema y se requieren ensayos clínicos aleatorios adicionales de alta calidad.

Calidad de la evidencia

La calidad general de la evidencia fue baja o muy baja y todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo, lo que significa que existe la posibilidad de establecer conclusiones erróneas, sobrestimar los efectos beneficiosos o subestimar los efectos perjudiciales de un tratamiento u otro debido a la manera en la que se realizaron los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad no existen pruebas de ensayos clínicos aleatorios de que los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio se beneficiarían de la quimioterapia sistémica con sorafenib, ya sea sola o cuando se utilizó la quimioembolización transarterial como cointervención (evidencia de muy baja calidad). Se necesitan ensayos clínicos aleatorios de alta calidad diseñados para medir las diferencias en resultados clínicamente importantes (p.ej. mortalidad por todas las causas o calidad de vida relacionada con la salud).

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Hay incertidumbre significativa en cuanto al tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio intermedio, definido por el Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) como estadio B del carcinoma hepatocelular, con estado A a B de Child-Pugh, grande, multinodular, estado funcional 0 a 2 y sin oclusión vascular ni enfermedad extrahepática.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones utilizadas en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio intermedio (estadio B del BCLC) mediante un metanálisis en red y generar jerarquizaciones de las intervenciones disponibles según su seguridad y eficacia. Sin embargo, sólo se encontró una comparación. Por lo tanto, no se realizó el metanálisis en red y se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones entre sí, o versus placebo, intervención simulada o ninguna intervención (tratamiento solo de apoyo) mediante la metodología Cochrane estándar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, y en registros de ensayos clínicos aleatorios hasta septiembre 2016 para identificar ensayos clínicos aleatorios sobre carcinoma hepatocelular.

Criterios de selección: 

Sólo se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación, en participantes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio, independientemente de la presencia de cirrosis, el tamaño o el número de tumores (siempre que cumplieran con los criterios de carcinoma hepatocelular en estadio intermedio), de la presencia o no de hipertensión portal, de la etiología del carcinoma hepatocelular y del volumen hepático remanente futuro. Se excluyeron los ensayos en los que los participantes incluidos se habían sometido previamente a trasplante hepático. Se consideró cualquiera de las diversas intervenciones comparadas entre sí o con ninguna intervención activa (tratamiento solo de apoyo). Se excluyeron los ensayos que compararon variaciones de la misma intervención: por ejemplo, diferentes métodos para realizar la quimioembolización transarterial.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se calculó el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios, según el análisis de participantes disponibles con Review Manager. El riesgo de sesgo se evaluó según Cochrane, el riesgo de errores aleatorios se controló con el análisis secuencial de ensayos mediante Stata, y la calidad de la evidencia se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Tres ensayos clínicos aleatorios, con 430 participantes, cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión; sin embargo, los datos de dos ensayos con 412 participantes sólo se pudieron incluir en un resultado primario (es decir, mortalidad). Los tres ensayos presentaron un riesgo de sesgo elevado. Los tres ensayos incluyeron la atención de apoyo como cointervención. Las comparaciones incluidas en los dos ensayos que informaron la mortalidad fueron: quimioterapia sistémica con sorafenib versus ninguna intervención activa; y quimioembolización transarterial más quimioterapia sistémica con sorafenib versus quimioembolización transarterial sola. Los ensayos no informaron la duración del seguimiento; sin embargo, parece que los participantes tuvieron un seguimiento durante un período de aproximadamente 18 a 30 meses. En la mayoría de los participantes de los ensayos el hígado presentaba cirrosis. Los ensayos incluyeron participantes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio a partir de etiologías virales y no virales. Los ensayos no informaron el estado de hipertensión portal de los participantes. La mortalidad fue del 50% al 70% durante un período de seguimiento mediano de 18 a 30 meses. No hubo evidencia de diferencias en la mortalidad al seguimiento máximo entre la quimioterapia sistémica versus ninguna quimioterapia (cociente de riesgos instantáneos 0,85; IC del 95%: 0,60 a 1,18; participantes = 412; estudios = 2; I2 = 0%; pruebas de muy baja calidad). Un análisis de subgrupos realizado mediante la estratificación del análisis según la presencia o no de quimioembolización transarterial como cointervención no modificó los resultados. Ninguno de los ensayos informó eventos adversos graves aparte de la mortalidad, la calidad de vida relacionada con la salud, la recidiva del carcinoma hepatocelular o la duración de la estancia hospitalaria. Uno de los ensayos que proporcionó datos fue financiado por la industria farmacéutica, el otro no informó la fuente de financiación, y el ensayo sin datos para la revisión también fue financiado por la industria farmacéutica. Se encontraron dos ensayos en curso.

Tools
Information
Share/Save