Intervenciones para la prevención del estreñimiento después del parto

El estreñimiento es un trastorno intestinal que se caracteriza por síntomas como dolor o malestar, esfuerzo, heces duras granulosas y una sensación de evacuación intestinal incompleta. El dolor y el malestar durante la defecación pueden ser un motivo de preocupación para la nueva madre que se recupera del estrés del parto, en particular si se le han reparado desgarros perineales o ha desarrollado hemorroides. El estreñimiento posparto puede ser estresante para las pacientes debido a la presión indebida sobre la pared rectal, lo que da lugar a inquietud y evacuaciones intestinales dolorosas que pueden afectar la calidad de vida de la madre. La administración de enemas antes del trabajo de parto, la capacidad de las embarazadas de comer durante el trabajo de parto activo y los hábitos alimentarios irregulares y alterados durante los primeros días después del parto pueden influir sobre las evacuaciones intestinales el día posterior al parto. Se intentó encontrar todos los ensayos que evaluaran intervenciones que podrían prevenir el estreñimiento posparto. Se examinaron las pruebas disponibles hasta el 30 de abril de 2015. En esta revisión se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorios (que incluyeron 1208 pacientes desde el primer día del parto). En general, los ensayos se realizaron e informaron de forma deficiente.

Cuatro ensayos compararon un laxante con un control placebo. Los ensayos no consideraron el dolor o el esfuerzo con la defecación, la incidencia de estreñimiento o los cambios en la calidad de vida, pero evaluaron el tiempo hasta la primera evacuación intestinal. En un ensayo más pacientes del grupo de laxante tuvieron una evacuación intestinal el día del parto. Los resultados de los ensayos no fueron consistentes para los días uno, dos y tres después del parto. Los resultados combinados de dos ensayos encontraron que más pacientes del grupo placebo tuvieron las primera evacuación intestinal cuatro días después del parto en comparación con las del grupo de laxante. Los efectos adversos de la intervención se informaron de manera deficiente en los ensayos. Dos ensayos informaron los cólicos abdominales pero no fue posible combinar sus resultados porque fueron muy diferentes (un estudio encontró que más pacientes presentaron cólicos abdominales en comparación con las pacientes del grupo control placebo, mientras que el otro estudio no encontró diferencias entre los grupos). En cuanto a los efectos adversos de la intervención para el recién nacido, un ensayo encontró que los recién nacidos cuyas madres recibieron laxantes no tuvieron más probabilidades de presentar heces blandas o diarrea.

Un ensayo comparó un laxante con un laxante más un agente formador de masa de heces (cáscara de Ispaghula) en las pacientes a las que se les realizó cirugía para la reparación de un desgarro perineal que ocurrió durante el parto vaginal e involucró los músculos del esfínter anal interno o externo (tercer grado). El ensayo informó el dolor o el esfuerzo con la defecación, pero no encontró diferencias en la puntuación de dolor entre los grupos. En cuanto a los efectos adversos de la intervención, el ensayo informó que las pacientes a las que se les administró un laxante más un agente formador de masa de heces tuvieron mayores probabilidades de presentar incontinencia fecal durante el período posparto inmediato. Sin embargo, se informó que no hubo diferencias claras en el número de pacientes con un episodio de incontinencia fecal durante los primeros diez días posparto entre los grupos de laxante y laxante más agente formador de masa de heces (14/77 [18,2%] versus 23/70 [32,9%], 147 pacientes). Este ensayo no informó datos con respecto a cualquier efecto adverso que la intervención podría tener sobre el recién nacido.

No hay pruebas suficientes de los ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad y la seguridad de los laxantes en el período posparto temprano para establecer conclusiones generales acerca de su uso para prevenir el estreñimiento. No se identificaron ensayos que evaluaran intervenciones educacionales o conductuales, como una dieta rica en fibra y ejercicios.

Se encontraron algunas pruebas de que el agregado de un agente formador de masa de heces a un laxante en las pacientes a las que se les realizó cirugía para reparar un desgarro perineal de tercer grado no tiene efectos beneficiosos. Se necesitan ensayos grandes de alta calidad sobre este tema. Además, se necesitan ensayos que consideren intervenciones no médicas, como el asesoramiento sobre la dieta y la actividad física.

Conclusiones de los autores: 

No se identificaron ensayos que evaluaran intervenciones educacionales o conductuales. Se identificaron cuatro ensayos que examinaron laxantes versus placebo y uno que examinó laxantes versus laxantes más agentes formadores de masa de heces. Los resultados de los ensayos fueron inconsistentes y no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones generales acerca de la efectividad y la seguridad de los laxantes.

Se necesitan ensayos rigurosos adicionales para evaluar la efectividad y la seguridad de los laxantes durante el período posparto para prevenir el estreñimiento. También se necesitan ensayos que evalúen intervenciones educacionales y conductuales y las posiciones que favorecen la defecación. Los ensayos futuros deben informar los siguientes resultados importantes: dolor o esfuerzo con la defecación; incidencia de estreñimiento posparto, calidad de vida, tiempo hasta la primera evacuación intestinal después del parto y efectos adversos causados por la intervención como: náuseas o vómitos, dolor y flatos.

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Antecedentes: 

El estreñimiento posparto, con síntomas como el dolor o el malestar, el esfuerzo y las heces duras, es una afección frecuente que afecta a las madres. Las hemorroides, el dolor en el sitio de la episiotomía, los efectos de las hormonas del embarazo y los antianémicos utilizados en el embarazo pueden aumentar el riesgo de estreñimiento posparto. En general se promueve la ingestión de alimentos ricos en fibra y el aumento de la ingesta de líquidos, aunque los laxantes se utilizan frecuentemente para aliviar el estreñimiento. Es necesario evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones disponibles para prevenir el estreñimiento posparto.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones para prevenir el estreñimiento posparto.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 abril 2015), Stellenbosch University database, ProQuest Dissertation and Theses database, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), ClinicalTrials.gov (30 abril 2015) y en listas de referencias de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier intervención para la prevención del estreñimiento posparto con otra intervención, placebo o ninguna intervención. Las intervenciones podían ser farmacológicas (p.ej. laxantes) y no farmacológicas (p.ej. acupuntura, intervenciones educacionales y conductuales).

Se incluyeron ensayos cuasialeatorios. Se consideraron para inclusión los ensayos aleatorios grupales, aunque no se identificó ninguno. Los estudios que utilizaron un diseño cruzado no se consideraron elegibles para inclusión en esta revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los resultados de la búsqueda para seleccionar los estudios potencialmente relevantes, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon en un metanálisis solamente cuando no hubo heterogeneidad estadística significativa.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos (1208 madres posparto); cuatro compararon un laxante con placebo y uno comparó un laxante solo versus el mismo laxante más un agente formador de masa en pacientes a las que se les realizó la reparación quirúrgica de desgarros perineales de tercer grado. Los ensayos se informaron de manera deficiente y el riesgo de sesgo fue incierto para la mayoría de los dominios. En general hubo un alto riesgo de selección y de desgaste.

Laxante versus placebo

Ninguno de los cuatro ensayos incluidos en esta comparación evaluó cualquiera de los resultados primarios preespecificados (dolor o esfuerzo con la defecación, incidencia de estreñimiento posparto o cambios en la calidad de vida).

Los cuatro ensayos informaron el tiempo hasta la primera evacuación intestinal (no preespecificado en este protocolo). En un ensayo, más pacientes del grupo de laxante tuvieron su primera evacuación intestinal menos de 24 horas después del parto en comparación con las pacientes del grupo placebo (cociente de riesgos [CR] 2,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,24 a 3,75; 471 pacientes). Los ensayos individuales también presentaron resultados inconsistentes para los días uno, dos y tres después del parto. Los resultados agrupados de dos ensayos indicaron que menos pacientes del grupo de laxante tuvieron su primera evacuación intestinal el día cuatro en comparación con los controles (CR promedio 0,36; IC del 95%: 0,21 a 0,61; 671 pacientes).

Al considerar los resultados secundarios, ningún ensayo informó la consistencia de las heces mediante la escala Bristol stool form o el alivio del dolor / malestar abdominal. Un ensayo informó el número de pacientes que tuvieron heces blandas o acuosas y hubo más pacientes que las presentaron en el grupo de laxante en comparación con el grupo placebo (CR 26,96; IC del 95%: 3,81 a 191,03; 106 pacientes). Un ensayo no encontró diferencias claras en el número de enemas entre los grupos (CR 0,63; IC del 95%: 0,38 a 1,05; 244 pacientes). Un ensayo informó más pacientes con más de dos evacuaciones intestinales por día en el grupo de laxante en comparación con el grupo placebo (CR 26,02; IC del 95%: 1,59 a 426,73; 106 pacientes).

Los efectos adversos se informaron de forma deficiente; dos ensayos informaron el número de pacientes con cólicos abdominales, pero no fue posible agrupar los resultados en un metanálisis debido a la heterogeneidad estadística significativa. En un ensayo, más pacientes del grupo de laxante tuvieron cólicos abdominales en comparación con el grupo placebo (CR 4,23; IC del 95%: 1,75 a 10,19; 471 pacientes), mientras que el otro ensayo no mostró diferencias entre los grupos (CR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,20; 200 pacientes). Con respecto a los efectos adversos de la intervención en el recién nacido, un ensayo no encontró diferencias en la incidencia de heces blandas (CR 0,62; IC del 95%: 0,16 a 2,41; 281 pacientes) o diarrea (CR 2,46; IC del 95%: 0,23 a 26,82; 281 pacientes) entre los dos grupos.

Laxante versus laxante más agente formador de masa

Solamente se incluyó un ensayo en esta comparación e informó el dolor o esfuerzo con la defecación en las pacientes a las que se les realizó la reparación quirúrgica de desgarros perineales de tercer grado; no se informaron diferencias entre los grupos (datos de la mediana [rango] solamente). No se informaron diferencias en la incidencia de estreñimiento posparto (datos no informados), y no se mencionaron los resultados de cambios en la calidad de vida. El tiempo hasta la primera evacuación intestinal se informó como mediana (rango), sin diferencias entre los dos grupos. En cuanto a los efectos adversos, se informó que las pacientes del grupo de laxante más agente formador de masa tuvieron un mayor riesgo de incontinencia fecal durante el período posparto inmediato (datos de la mediana [rango] solamente). Sin embargo, se informó que no hubo diferencias claras en el número de pacientes que tuvieron un episodio de incontinencia fecal durante los primeros diez días posparto entre los dos grupos (14/77 [18,2%] versus 23/70 [32,9%], CR 0,55; IC del 95%: 0,31 a 0,99; 147 pacientes). El ensayo no informó los efectos adversos de la intervención sobre los recién nacidos.

El ensayo no informó los siguientes resultados secundarios preespecificados: consistencia de las heces mediante la escala Bristol stool form,uso de productos alternativos,agentes laxantes , enemas,alivio del dolor / malestar abdominal y frecuencia de las deposiciones .

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