Intervenciones para la prevención y la mejoría de los déficits cognitivos en adultos tratados con irradiación craneal

Antecedentes

Los problemas con las actividades mentales (déficits cognitivos) son frecuentes en los pacientes que han recibido irradiación al cerebro por un tumor cerebral primario o secundario (metastásico), o para ayudar a prevenir la diseminación tumoral al cerebro desde cualquier otro sitio en el cuerpo. Este efecto secundario tóxico de la irradiación cerebral puede ser agudo (durante el tratamiento) o temprano después del tratamiento (de uno a seis meses) y puede ser reversible. Sin embargo, los efectos tóxicos tardíos pueden aparecer muchos meses o años después y generalmente son irreversibles y de progresión lenta. Los déficits cognitivos tardíos como la pérdida de la memoria, los problemas con la planificación de tareas o los cambios conductuales, pueden tener una importante repercusión sobre la calidad de vida y la capacidad para realizar las actividades de manera normal. Las intervenciones para ayudar a prevenir o tratar estos efectos tóxicos tardíos de la irradiación pueden mejorar el bienestar del paciente.

Características de los estudios

En agosto de 2014 se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos bibliográficas. Fueron elegibles para inclusión seis ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que los pacientes se asignaron al azar a un grupo de intervención o de comparación (grupo control). Cada ensayo evaluó diferentes intervenciones, por lo que los resultados no se combinaron. El ensayo más grande investigó el fármaco memantina en 508 pacientes con un tumor cerebral metastásico. Otro ensayo investigó el donepezilo en 198 pacientes con un tumor cerebral primario o secundario. Los otros ensayos fueron más pequeños e investigaron el modafinilo y el metilfenidato. Se encontró una intervención psicológica para la prevención de los déficits cognitivos durante la irradiación cerebral. Hay un ensayo farmacológico en marcha en fase de reclutamiento de pacientes. Hubo muchos ensayos no aleatorios y no controlados que muestran resultados alentadores para la exploración adicional mediante un diseño de ECA.

Hallazgos clave

Los hallazgos de la eficacia de la memantina ofrecen pruebas que apoyan la prevención de los déficits cognitivos en pacientes con un tumor cerebral secundario que reciben irradiación cerebral. Los hallazgos de la eficacia del donepezilo ofrecen algunas pruebas que apoyan su uso en la prevención de los déficits cognitivos en pacientes con un tumor primario o secundario tratado anteriormente con irradiación. Los estudios restantes no tienen un número suficiente de participantes para proporcionar resultados fiables. Los fármacos utilizados tuvieron pocos efectos secundarios (eventos adversos), aunque no se informaron bien. El reclutamiento y retención de los participantes del ensayo para estos estudios farmacológicos es difícil.

Calidad de la evidencia

Se encontraron limitaciones en las pruebas de los estudios, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios farmacológicos tuvo bajo riesgo de sesgo, mientras que las intervenciones psicológicas tuvieron alto riesgo de sesgo.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas que apoyan que la memantina puede ayudar a prevenir los déficits cognitivos en adultos con metástasis cerebrales que reciben irradiación craneal. Hay pruebas que apoyan que el donepezilo puede tener una función en el tratamiento de los déficits cognitivos en adultos con tumores cerebrales primarios o metastásicos que han sido tratados con irradiación craneal. El retiro de los pacientes afectó al poder estadístico de ambos estudios. Estudios de investigación adicionales que intenten minimizar el retiro del consentimiento y posteriormente reducir la necesidad de procedimientos de imputación, pueden ofrecer pruebas de calidad más alta.

No hay pruebas sólidas para apoyar cualquier intervención no farmacológica (médica o cognitivo / conductual) para la prevención o mejoría de los déficits cognitivos. Los estudios no aleatorios parecen ser alentadores, pero hasta ahora no son concluyentes para su traducción en pruebas de alta calidad. Se requiere más investigación.

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Antecedentes: 

Los déficits cognitivos son frecuentes en los pacientes que han recibido irradiación craneal y tienen una grave repercusión sobre el funcionamiento diario y la calidad de vida. El efecto beneficioso del tratamiento farmacológico y no farmacológico de los déficits cognitivos en esta población no está claro.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las intervenciones para la prevención o la mejoría de los déficits cognitivos en pacientes adultos tratados con irradiación craneal.

Estrategia de búsqueda (: 

En agosto de 2014 se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASEy PsycINFO y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso vía ClinicalTrials.gov, la Physicians Data Query y el Meta Register of Controlled Trials.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron intervenciones farmacológicas o no farmacológicas en adultos con irradiación craneal, donde la medida de resultado primaria o secundaria fue el funcionamiento cognitivo objetivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores (JD, KZ) de forma independiente extrajeron los datos de los estudios seleccionados y realizaron la evaluación del "Riesgo de sesgo". Se informaron los resultados función cognitiva, fatiga y estado de ánimo. Los datos no se agruparon.

Resultados principales: 

Se identificaron 16 estudios para su posible inclusión en la revisión y se incluyeron seis. Tres estudios investigaron la prevención y tres estudios investigaron la mejoría. Debido a las diferencias entre los estudios en cuanto a las intervenciones evaluadas no fue posible realizar el metanálisis. Dos estudios investigaron una intervención farmacológica para la prevención de los déficits cognitivos; memantina comparada con placebo, y HCL d-threo-metilfenidato comparado con placebo. En el primer estudio el resultado cognitivo primario de memoria a los seis meses no alcanzó la significación pero hubo una mejoría significativa en la función cognitiva general en comparación con placebo, con eventos adversos similares en los grupos. El segundo estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los brazos, con pocos eventos adversos. El tercer estudio investigó un programa de rehabilitación para la prevención de los déficits cognitivos pero no realizó una comparación estadística del rendimiento cognitivo entre los grupos.

Tres estudios investigaron el uso de una intervención farmacológica para el tratamiento de los déficits cognitivos; metilfenidato comparado con modafinilo, dos dosis diferentes de modafinilo y donepezilo comparado con placebo. El primer estudio encontró mejorías en la función cognitiva en los brazos de metilfenidato y de modafinilo; se informaron pocos eventos adversos. El segundo estudio combinó los brazos de tratamiento y encontró mejorías en todas las pruebas cognitivas; sin embargo, se informaron varios eventos adversos. Ambos estudios estuvieron limitados por el pequeño tamaño de la muestra. El tercer estudio no encontró una mejoría en el resultado cognitivo primario rendimiento general, pero encontró una mejoría en una prueba individual de memoria en comparación con placebo; no se informaron eventos adversos. Ningún estudio de tratamiento no farmacológico para la mejoría de los déficits cognitivos fue elegible. Hubo algunas de limitaciones entre los estudios pero muchos tuvieron alto riesgo de sesgo.

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