Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de la radioembolización con microesferas de itrio 90 en comparación con placebo, ninguna intervención u otras intervenciones disponibles en pacientes con cáncer de hígado avanzado?
Antecedentes
El carcinoma hepatocelular (cáncer hepático primario) es el tumor hepático maligno más frecuente y el quinto tumor maligno más frecuente en todo el mundo. En la mayoría de los pacientes el carcinoma hepatocelular se diagnostica en un estadio avanzado. En estos pacientes, las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento ablativo (que destruye el tumor), el tratamiento de embolización (que utiliza la administración de sustancias que bloquean o disminuyen el flujo de sangre hacia el tumor, a través de la arteria hepática), la radioterapia, y el sorafenib (tratamiento selectivo que utiliza una sustancia para identificar y atacar las células cancerígenas y a la vez evita a las células normales). La radioembolización con microesferas de itrio incluye la inyección de esferas muy pequeñas que tienen material radiactivo adherido, en la irrigación sanguínea del tumor. Se supone que la radiactividad destruye el tumor hepático sin afectar otras partes del cuerpo.
Características de los estudios
Los autores de la revisión buscaron los artículos médicos publicados para aclarar la función de la radioembolización con microesferas de itrio en el tratamiento de los pacientes con cáncer hepático avanzado. Los autores de la revisión buscaron los ensayos clínicos aleatorizados (en que los pacientes se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) para realizar un análisis estadístico a partir del cual pudieron establecer conclusiones sobre la intervención. La evidencia está actualizada hasta septiembre 2019.
Los patrocinadores y colaboradores de estos estudios fueron Bayer, Sirtex Medical, la Johannes Gutenberg University Mainz y la Northwestern University.
También se identificaron dos ensayos aleatorizados en curso que evaluaron el tema de esta revisión. Uno de ellos compara la radioembolización con la quimioembolización en el carcinoma hepatocelular en estadio intermedio y el otro compara la radioembolización más el sorafenib con el sorafenib solo en el carcinoma hepatocelular avanzado.
Resultados clave
Los autores de la revisión encontraron seis ensayos clínicos aleatorizados que asignaron al azar a 1340 pacientes con cáncer hepático avanzado. Un ensayo comparó radioembolización más sorafenib versus sorafenib solo. En este ensayo se indicó que el tratamiento combinado para esta enfermedad parece estar asociado con un riesgo similar de muerte en comparación con el uso del sorafenib solo. Dos ensayos compararon radioembolización con sorafenib. No parece haber diferencia en el riesgo de muerte entre estas intervenciones. Tres ensayos compararon radioembolización con quimioembolización. No parece haber diferencia en cuanto a los efectos tóxicos graves entre estas intervenciones. Los autores de la revisión identificaron dos ensayos clínicos aleatorizados en curso, cuyos resultados están aún pendientes.
Certeza de la evidencia y conclusiones
La evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la radioembolización con o sin sorafenib y comparada con sorafenib solo en pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable es muy escasa. No fue posible determinar si la radioembolización más el sorafenib en comparación con el sorafenib solo afecta la aparición de eventos adversos. La radioembolización comparada con el sorafenib pareció lograr una supervivencia equivalente y causar menos efectos adversos, pero la certeza es muy baja. La evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la radioembolización versus la quimioembolización en pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable también es muy escasa. La radioembolización no pareció diferir de la quimioembolización en cuanto a los eventos adversos graves y la calidad de vida relacionada con la salud, aunque la certeza de la evidencia fue muy baja. Para evaluar los resultados centrados en el paciente, se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados, bien realizados, de alta calidad y controlados con placebo.
La evidencia que muestra los efectos de la radioembolización con o sin sorafenib en comparación con sorafenib solo en pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable no es suficiente. No fue posible determinar si la radioembolización más el sorafenib en comparación con el sorafenib solo afecta la mortalidad por todas las causas o a la aparición de eventos adversos. La radioembolización comparada con el sorafenib pareció lograr una supervivencia equivalente y causar menos efectos adversos, pero la certeza fue muy baja. La evidencia que muestra los efectos de la radioembolización versus la quimioembolización en pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable tampoco es suficiente. La radioembolización no pareció diferir de la quimioembolización en cuanto a los eventos adversos graves ni en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia fue muy baja. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad controlados con placebo para evaluar resultados centrados en el paciente.
El carcinoma hepatocelular es la neoplasia hepática más frecuente y el sexto cáncer más frecuente en todo el mundo. La incidencia ha aumentado de manera extraordinaria desde mediados de los años 2000. Si bien la resección quirúrgica y el trasplante hepático son los principales tratamientos curativos, solamente un 20% de los pacientes con carcinoma hepatocelular temprano se pueden beneficiar con estas intervenciones. Las opciones de tratamiento del carcinoma hepatocelular irresecable incluyen intervenciones ablativas y transarteriales (radioembolización transarterial selectiva con microesferas de itrio 90) además del fármaco sorafenib.
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la radioembolización transarterial con microesferas de itrio 90 (Y-90) como monoterapia o en combinación con otras intervenciones sistémicas o locorregionales versus placebo, ningún tratamiento u otras intervenciones sistémicas o locorregionales similares en los pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable.
Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (CHBG), CENTRAL, MEDLINE, Embase, Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Science Citation Index - Expanded y Conference Proceedings Citation Index - Science hasta septiembre 2019. Se revisaron manualmente las listas de referencias de los estudios primarios y los artículos de revisión.
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. Se extrajo información sobre los participantes, las intervenciones, los resultados, el diseño de los ensayos y los métodos de los ensayos. El riesgo de sesgo de los ensayos incluidos se evaluó con dominios predeterminados y la certeza de la evidencia con los criterios GRADE. Los resultados primarios de la revisión fueron: la mortalidad por todas las causas, la calidad de vida y los eventos adversos graves; los resultados secundarios fueron: la mortalidad relacionada con el cáncer, el tiempo transcurrido hasta la progresión del tumor, la respuesta tumoral, los eventos adversos no graves y el trasplante de hígado. Para las variables dicotómicas se calculó el riesgo relativo (RR) y para las variables continuas se planificó calcular la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis de los datos de tiempo hasta el evento se basaron en los cociente de riesgos instantáneos (CRI).
Seis ensayos aleatorizados con 1340 participantes en total cumplieron los criterios de inclusión de la revisión y aportaron datos para uno o más de los resultados analizados. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se consideró baja a muy baja.
Un ensayo comparó radioembolización más sorafenib versus sorafenib solo en pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado. No se informó sobre la mortalidad por todas las causas, la calidad de vida relacionada con la salud, la mortalidad relacionada con el cáncer, el tiempo transcurrido hasta la progresión ni las tasas de respuesta tumoral. Se informaron eventos adversos graves en 63 participantes del ensayo (39,6%) en el grupo de radioembolización más sorafenib versus 70 participantes del ensayo (38,5%) en el grupo de sorafenib (evidencia de certeza muy baja). La hiperbilirrubinemia fue aproximadamente tres veces más común en el grupo de radioembolización más sorafenib versus el grupo de sorafenib (14,5% versus 4,4%; evidencia de certeza muy baja). La fatiga fue más frecuente en el grupo de radioembolización más sorafenib que en el grupo de sorafenib, 35,2% versus 24,2% de los participantes del ensayo.
Dos ensayos compararon radioembolización versus sorafenib para el carcinoma hepatocelular irresecable en pacientes con carcinoma hepatocelular localmente avanzado. A partir de los datos que fue posible extraer, la mortalidad por todas las causas al año fue 62,7% en el grupo de radioembolización versus 53,0% en el grupo de sorafenib (1 ensayo; n = 360; evidencia de certeza muy baja). No hubo diferencias en la calidad de vida entre los grupos de radioembolización y de sorafenib (1 ensayo). La subpuntuación del estado de salud global fue mejor en el grupo de radioembolización que en el grupo de sorafenib (p = 0,0048; 1 ensayo). Menos participantes presentaron eventos adversos graves en el grupo de radioembolización que en el grupo de sorafenib (27 [20,8%] en el grupo de radioembolización versus 57 [35,2%] en el grupo de sorafenib; 1 ensayo). El tiempo medio transcurrido hasta la progresión del tumor en el grupo de radioembolización fue 6,1 meses versus 5,4 meses en el grupo de sorafenib (1 ensayo). El RR para la tasa de control de la enfermedad fue 0,94 (IC del 95%: 0,84 a 1,05; n = 748; 2 ensayos; evidencia de certeza muy baja), lo que no favorece a la radioembolización ni al sorafenib. En dos ensayos con 734 participantes, la radioembolización pareció tener menos probabilidades de asociarse con reacción cutánea mano-pie (RR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,06; p < 0,001; evidencia de certeza baja), erupción cutánea (RR 0,11; IC del 95%: 0,04 a 0,34; evidencia de certeza baja), diarrea (RR 0,11; IC del 95%: 0,04 a 0,34; evidencia de certeza baja) e hipertensión (RR 0,10; IC del 95%: 0,01 a 0,88; evidencia de certeza baja). Ningún ensayo informó sobre la mortalidad relacionada con el cáncer.
Tres ensayos compararon radioembolización versus quimioembolización en pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. A partir de los datos que fue posible extraer, ninguno de estos ensayos informó sobre la mortalidad por todas las causas ni la mortalidad relacionada con el cáncer. El RR para los eventos adversos graves fue 1,41 (IC del 95%: 0,63 a 3,14; n = 97; evidencia de certeza muy baja), lo que no favorece a la radioembolización ni a la quimioembolización. Un ensayo informó sobre la calidad de vida y no observó diferencias entre los grupos de intervención con respecto a este resultado en la semana 12 (evidencia de certeza muy baja). El tiempo medio transcurrido hasta la progresión no se obtuvo en el grupo de radioembolización y fue 6,8 meses en el grupo de quimioembolización (CRI 0,122; IC del 95%: 0,027 a 0,557; 1 ensayo). El tiempo medio transcurrido hasta la progresión del tumor en el grupo de radioembolización fue 371 días versus 336 días en el grupo de quimioembolización (p = 0,5764; 1 ensayo). Las tasas de control de la enfermedad (respuesta completa + respuesta parcial + enfermedad estable) fueron de 73,3% con la radioembolización versus 76,9% con la quimioembolización (1 ensayo). Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la respuesta tumoral se informó en el 52% de los participantes sometidos a radioembolización versus el 63% de los sometidos a quimioembolización (1 ensayo). Los pacientes del grupo de quimioembolización presentaron diarrea (p = 0,031; 1 ensayo) e hipoalbuminemia (p < 0,001; 1 ensayo) con mayor frecuencia.
Cuatro ensayos fueron patrocinados por la industria y dos por la Universidad.
Se encontraron dos ensayos en curso.
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