Intervenciones para mejorar la eliminación de las heces infantiles y prevenir la diarrea y los helmintos transmitidos por contacto con el suelo

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar el efecto de una mejor eliminación de las heces infantiles en la diarrea y la infección por helmintos transmitida por contacto con el suelo (STH, por sus siglas en inglés). Se recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes y se encontraron 63 estudios que incluían a más de 222 800 participantes.

Mensajes clave

Se encontró alguna evidencia de que las intervenciones para promover la eliminación segura de las heces infantiles tuvieron efectos protectores contra la diarrea. Sin embargo, la evidencia fue contradictoria y su certeza fue de muy baja a moderada. No se encontró evidencia de que dichas intervenciones tuvieran efectos protectores contra las infecciones por STH, aunque la evidencia fue muy limitada y la certeza fue de baja a muy baja. Se necesita más investigación para estudiar el impacto en la salud de diferentes tipos de intervenciones para mejorar la eliminación de las heces infantiles.

¿Qué se estudió en esta revisión?

La diarrea y las infecciones por STH afectan a millones de personas en todo el mundo, en especial, en los países de ingresos bajos. La diarrea y los STH se transmiten a través de las heces humanas, por lo que la contención y el tratamiento seguros de las excreciones humanas tienen el potencial de reducir de forma significativa la exposición y la enfermedad. Una fuente de exposición a menudo descuidada es la eliminación poco segura de las heces infantiles. Las investigaciones han demostrado que, incluso en entornos con un saneamiento mejorado, las heces infantiles se arrojan a los montones de basura o a otros lugares y no se eliminan en letrinas, que sería el procedimiento seguro de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a United Nations Children's Fund (UNICEF).

Se incluyeron 26 estudios con diseños experimentales y 37 estudios observacionales en esta revisión. La mayoría de los estudios se realizaron en países de ingresos bajos y medios.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Los resultados de los estudios que utilizaron diseños de estudio experimentales sugieren que:

Las intervenciones de educación y promoción de la higiene que incluyen mensajes para la eliminación de las heces infantiles pueden reducir la incidencia de diarrea en aproximadamente un 30%, aunque no mostraron un efecto sobre la prevalencia de la diarrea (evidencia de certeza baja).

La evidencia de las intervenciones que consideraron las heces infantiles como parte de una intervención más amplia dirigida a poner fin a la defecación al aire libre por parte de todos los miembros del hogar no detectaron un efecto sobre la prevalencia de la diarrea (evidencia de certeza moderada) o la infección por STH (evidencia de certeza baja).

Las intervenciones con material de saneamiento (por ejemplo, palas para heces, orinales) y de cambio de comportamiento (por ejemplo, para aumentar el uso de letrinas) tuvieron resultados contradictorios sobre la prevalencia de la diarrea, aunque el análisis agrupado no demostró ningún efecto (evidencia de certeza muy baja).

Las intervenciones que consideraron la educación sobre la eliminación segura de las heces infantiles como parte de una intervención más amplia que incluye material relacionado con el agua, el saneamiento y la higiene no demostraron un efecto sobre la prevalencia de la diarrea (un estudio; evidencia de certeza muy baja). Aunque la incidencia de diarrea (dos estudios) y la prevalencia de STH (un estudio) fueron menores, la evidencia fue de certeza muy baja, por lo que no se sabe si dicho efecto fue real.

Los resultados de los estudios observacionales (en los que los investigadores observan el efecto de un tratamiento sin tratar de cambiar quién está o no expuesto al mismo) mostraron resultados contradictorios de las intervenciones de educación y promoción de la higiene; dos estudios en Bangladesh no mostraron ningún efecto sobre la prevalencia de la diarrea (evidencia de certeza muy baja) y dos estudios en Etiopía redujeron la prevalencia de la diarrea (evidencia de certeza muy baja). Un estudio que evaluó una intervención dirigida a terminar con la defecación al aire libre encontró un aumento de la infección por STH en el brazo de intervención (evidencia de certeza muy baja). Los resultados agrupados de otros estudios que presentaron datos sobre la eliminación de las heces infantiles indican que la eliminación de las heces en letrinas puede disminuir las probabilidades de diarrea en aproximadamente una cuarta parte entre todas las edades (evidencia de certeza muy baja). Los niños que utilizan las letrinas para defecar pueden reducir a la mitad las probabilidades de diarrea en todas las edades (evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, debido a que la evidencia fue de certeza muy baja, no existe seguridad en cuanto a los efectos de estos factores de riesgo sobre la diarrea.

¿Qué tan actualizada fue esta revisión?

Se realizaron búsquedas de estudios disponibles hasta el 27 de septiembre de 2018.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia indica que la eliminación segura de las heces infantiles puede ser efectiva para prevenir la diarrea. Sin embargo, la evidencia es limitada y de certeza baja. La investigación limitada sobre las infecciones por STH solo proporciona evidencia de certeza baja y muy baja sobre los efectos, lo que significa que actualmente no hay evidencia confiable de que las intervenciones para mejorar la eliminación segura de las heces infantiles sean efectivas para prevenir dichas infecciones por STH.

Aunque las heces infantiles pueden representar una fuente de exposición para los niños pequeños, por lo general las intervenciones solo las consideran una parte de una iniciativa de saneamiento más amplia. Se necesitan ECA y otros estudios rigurosos para evaluar la efectividad y la sostenibilidad de diferentes intervenciones de material e información para mejorar la eliminación segura de las heces de niños de diferentes grupos etarios.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La diarrea y las infecciones por helmintos transmitidas por contacto con el suelo (STH) representan una gran carga de morbilidad en todo el mundo, especialmente en los países de ingresos bajos. Debido a que los agentes etiológicos asociados con la diarrea y las STH se transmiten a través de las heces, la contención y el tratamiento seguros de las excreciones humanas tienen el potencial de reducir la exposición y la enfermedad. Las heces infantiles pueden ser una fuente importante de exposición incluso en los hogares con saneamiento mejorado.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las intervenciones para mejorar la eliminación de las heces infantiles para prevenir la diarrea y las infecciones por STH.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y diez bases de datos más. También se realizaron búsquedas en las actas de congresos pertinentes, se estableció contacto con los investigadores, se buscaron organizaciones en los sitios web y se verificaron las referencias de los estudios identificados. La fecha de la última búsqueda fue el 27 de septiembre de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios controlados no aleatorizados (ECNA) que comparaban intervenciones dirigidas a mejorar la eliminación de las heces de los niños menores de cinco años de edad con el fin de disminuir el contacto humano directo o indirecto con dichas heces versus ninguna intervención o una intervención diferente en niños y adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios elegibles, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizaron metanálisis para estimar las medidas del efecto agrupadas cuando fue apropiado, o se describieron los resultados del estudio de forma narrativa. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Sesenta y tres estudios con más de 222 800 participantes cumplieron con los criterios de inclusión. Veintidós estudios fueron ECA con asignación al azar grupal, cuatro fueron estudios controlados de tipo antes y después (CAD) y 37 fueron ENA (27 estudios de casos y controles [uno que incluyó siete sitios de estudio], tres estudios de cohortes controlados y siete estudios transversales controlados). La mayoría de los sitios de estudio (56/69) se encontraba en ámbitos de ingresos bajos o medios bajos. Entre los estudios que utilizaron diseños de estudio experimentales, la mayoría de las intervenciones incluyeron mensajes sobre la eliminación de las heces infantiles junto con otros mensajes de educación sanitaria u otro material relacionado con el agua, el saneamiento y la higiene (WASH, por sus siglas en inglés) y componentes de información. Entre los estudios observacionales, los principales factores de riesgo relevantes para esta revisión fueron la eliminación segura de las heces en las letrinas o la defecación de los niños menores de cinco años en una letrina.

Intervenciones de educación y promoción de la higiene, con mensajes sobre la eliminación de las heces infantiles (sin provisión de material)

Cuatro ECA encontraron que la incidencia de diarrea fue menor, lo que redujo el riesgo en un 30% estimado en niños menores de seis años (cociente de tasas 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 0,86; dos ensayos, evidencia de certeza baja). La prevalencia de la diarrea medida en otros dos ECA en niños menores de cinco años de edad fue menor, aunque la evidencia fue de certeza baja (cociente de riesgos [CR] 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,04; evidencia de certeza baja).

Dos estudios de cohortes controlados que evaluaron una intervención de este tipo en Bangladesh no detectaron diferencias en la prevalencia de la diarrea (CR 0,91; IC del 95%: 0,64 a 1,28; evidencia de certeza muy baja). Dos estudios transversales controlados que evaluaron el Health Extension Package en Etiopía se asociaron con una menor prevalencia de la diarrea a las dos semanas en los hogares "modelo" que en los "hogares no modelo" (odds-ratio [OR] 0,26; IC del 95%: 0,16 a 0,42; evidencia de certeza muy baja).

Programas para poner fin a la defecación al aire libre por parte de todos los individuos (denominados intervenciones de saneamiento total dirigido por la comunidad [CLTS, por sus siglas en inglés] más adaptaciones)

Cuatro ECA midieron la prevalencia de la diarrea y no detectaron un efecto en niños menores de cinco años de edad (CR 0,92; IC del 95%: 0,79 a 1,07; evidencia de certeza moderada). El análisis de dos ensayos no demostró un efecto de las intervenciones sobre la prevalencia de infección por STH en niños (CR agrupado 1,03; IC del 95%: 0,64 a 1,65; evidencia de certeza baja).

Un estudio transversal controlado comparó la prevalencia de la infección por STH en poblaciones sin defecación al aire libre (ODF, por sus siglas en inglés) que habían recibido una intervención de CLTS con poblaciones de control e informó un nivel más alto de infección por STH en las poblaciones que recibieron la intervención (CR 2,51; IC del 95%: 1,74 a 3,62; evidencia de certeza muy baja).

Intervenciones con material de saneamiento y de cambio de comportamiento, que incluían material y mensajes relacionados con la eliminación de las heces infantiles

Dos ECA tuvieron resultados contradictorios, sin un efecto general sobre la prevalencia de la diarrea demostrado en el análisis agrupado (CR 0,79; IC del 95%: 0,49 a 1,26; evidencia de certeza muy baja).

Intervenciones con material de WASH y de educación/cambio de comportamiento

Un ECA no demostró un efecto sobre la prevalencia de la diarrea (CR 1,15; IC del 95%: 0,93 a 1,41; evidencia de certeza muy baja).

Dos estudios CAD informaron que la intervención redujo la incidencia de la diarrea en aproximadamente una cuarta parte en los niños menores de cinco años de edad, aunque la evidencia fue de certeza muy baja (cociente de tasas 0,77; IC del 95%: 0,71 a 0,84). Otro estudio CAD informó que la intervención redujo la prevalencia de STH en una población de intervención en comparación con una población de control, de nuevo con evidencia evaluada como de certeza muy baja según GRADE (OR 0,17; IC del 95%: 0,02 a 0,73).

Estudios de casos y controles

Los resultados agrupados de los estudios de casos y controles que presentaron datos para la eliminación de las heces infantiles indicaron que la eliminación de las heces en las letrinas se asoció con menores probabilidades de diarrea en todas las edades (OR 0,73; IC del 95%: 0,62 a 0,85; 23 comparaciones; evidencia de certeza muy baja). Los resultados agrupados de los estudios de casos y controles que presentaron datos para los niños que defecaban en las letrinas indicaron que los niños que utilizaban las letrinas se asociaron con menores probabilidades de diarrea en todas las edades (OR 0,54; IC del 95%: 0,33 a 0,90; siete estudios; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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