Opiáceos para el tratamiento de la disnea al final de la vida

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden presentar falta de aire. Los tratamientos iniciales se deben centrar en las causas subyacentes de la falta de aire. Sin embargo, al progresar la enfermedad puede ser mejor centrarse en el tratamiento de los síntomas. Además de la atención estándar, los opiáceos (p.ej. morfina, administrada por la boca, mediante nebulizador o inyectada) pueden ayudar a aliviar estos síntomas. Sin embargo, los opiáceos también tienen efectos secundarios como somnolencia, estreñimiento, náuseas (deseos de vomitar) y vómitos.

Pregunta de la revisión

Se deseaba conocer si los fármacos opiáceos redujeron la falta de aire en los pacientes con enfermedad pulmonar. También se examinó si los opiáceos mejoraron la capacidad de ejercicio y qué efectos secundarios tuvieron los pacientes. También se deseaba conocer saber si los fármacos opiáceos mejoraron la calidad de vida.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas de estudios hasta el 19 octubre 2015, y se incluyeron 26 estudios con 526 pacientes. Estos pacientes presentaban falta de aire debido a diferentes tipos de enfermedades pulmonares. A algunos se les administraron fármacos opiáceos y a algunos otros fármacos o placebo, y los estudios compararon el informe de la falta de aire para determinar si había alguna diferencia. Algunos estudios también examinaron la cantidad de tiempo durante el cual los pacientes podían hacer ejercicio para determinar si había diferencias. Algunos pacientes provenían de su domicilio y algunos provenían de ámbitos hospitalarios.

Hallazgos clave

Hubo algunas pruebas de baja calidad que mostraron un efecto beneficioso de utilizar fármacos opiáceos orales o inyectables para el tratamiento de los síntomas de falta de aire. No hubo pruebas para los opiáceos nebulizados. Algunos pacientes presentaron somnolencia, náuseas y vómitos. Se necesitan más investigaciones utilizando a más pacientes, y mirando a los efectos sobre la calidad de vida.

Calidad de las pruebas

Se evaluó la calidad de la evidencia mediante uno de los siguientes grados: muy bajo, bajo, moderado o alto. La evidencia de muy baja calidad significa que existe incertidumbre acerca de los resultados. Pruebas de alta calidad significa que existe mucha seguridad acerca de los resultados. Para esta revisión Cochrane, se encontró que las pruebas eran de baja a muy baja calidad. Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios con cegamiento, lo que significa que los participantes y las personas que evaluaron los resultados no sabían si los participantes habían recibido el fármaco opiáceo o un placebo. Sin embargo, los ensayos eran de tamaño pequeño, y algunos estudios no daban suficiente información que permitiera evaluar si eran de buena calidad.

Conclusiones de los autores: 

Hay algunas pruebas de muy baja calidad que muestran algunos efectos beneficiosos de la administración de opiáceos orales o parenterales para paliar la disnea, aunque el número de participantes incluidos fue pequeño. No se encontraron pruebas para apoyar la administración de opiáceos nebulizados. Se necesitan estudios de investigación adicionales con un gran número de participantes que utilicen protocolos estandarizados e incluyan medidas de calidad de vida.

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Antecedentes: 

La disnea es un síntoma frecuente e invalidante que afecta a muchos pacientes con cáncer y enfermedades cardiorrespiratorias avanzadas. El objetivo de los tratamientos más efectivos es el tratamiento de la enfermedad subyacente. Sin embargo, puede que no siempre sea posible, y a menudo se requiere tratamiento sintomático además del tratamiento máximo dirigido a la enfermedad. Los opiáceos se utilizan están cada vez más para tratar la disnea, aunque su mecanismo de acción todavía no se conoce completamente. Se han realizado pocos ensayos de buena calidad y con un tamaño adecuado en esta área.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de los fármacos opiáceos para aliviar el síntoma de disnea en los pacientes con enfermedades avanzadas debido a neoplasias malignas, enfermedades respiratorias o cardiovasculares o que reciben cuidados paliativos por otra enfermedad.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en Web of Science hasta el 19 octubre 2015. Se hicieron búsquedas manuales de artículos de revisión, registros de ensayos clínicos y listas de referencias de artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon la administración de cualquier fármaco opiáceo contra placebo u otra intervención para el alivio de la disnea. La intervención fue cualquier opiáceo, administrado por cualquier vía, a cualquier dosis.

Obtención y análisis de los datos: 

Los estudios identificados mediante la búsqueda se importaron a una base de datos de control de referencias. Se recuperó la versión de texto completo de los estudios relevantes, y dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. La medida de resultado primaria fue la disnea y las medidas de resultado secundarias incluyeron la tolerancia al ejercicio, las saturaciones de oxígeno, los eventos adversos y la mortalidad. Se analizaron todos los estudios juntos y también se realizaron análisis de subgrupos según la vía de administración, el tipo de opiáceo administrado y la causa de la disnea. Cuando fue apropiado se realizó el metanálisis. Las pruebas se evaluaron mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y se crearon tres tablas "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron 26 estudios con 526 participantes. Los estudios se evaluaron en general con riesgo alto o incierto de sesgo. Solamente se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), aunque la descripción de la asignación al azar fue incompleta en algunos estudios incluidos. Se intentó incluir ECA doble ciego, pero dos estudios solamente fueron simple ciego. Hubo inconsistencia en la información de las medidas de resultado. Los datos se analizaron mediante un modelo de efectos fijos y en algunos resultados la heterogeneidad fue alta. Había un riesgo de resultados imprecisos debido al bajo número de participantes en los estudios incluidos. Por estas razones la calidad de las pruebas se disminuyó de alta a baja o muy baja.

Para el resultado primario de disnea, la puntuación media estandarizada de disnea tras el tratamiento fue 0,32 puntos mejor en el grupo de opiáceos en comparación con el grupo placebo (con una variación de una reducción de 0,53 a 0,10 puntos) (12 ECA, 338 participantes, evidencia de calidad baja). El cambio medio estandarizado de la puntuación inicial de disnea desde el inicio fue 0,11 puntos mejor en el grupo de opiáceos en comparación con el grupo placebo (con una variación de una reducción de 0,40 puntos a un aumento de 0,19) (seis ECA, 194 participantes, evidencia de calidad muy baja). Una puntuación inferior indica una mejoría en la disnea.

Las pruebas para la prueba de marcha de seis minutos (6MWT) fueron contradictorias. La distancia total en la 6MWT fue 28 metros (m) mejor en el grupo de opiáceos en comparación con placebo (con una variación de 113 m a 58 m) (un ECA, 11 participantes, pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, el cambio en el valor inicial fue 48 m peor en el grupo de opiáceos (con una variación de 36 m a 60 m) (dos ECA, 26 participantes, pruebas de muy baja calidad).

Los efectos adversos informados incluyeron somnolencia, náuseas y vómitos, y estreñimiento. En esos estudios, los participantes tuvieron 4,73 veces más probabilidades de presentar náuseas y vómitos en comparación con placebo, tres veces más probabilidades de presentar estreñimiento y 2,86 veces más probabilidades de presentar somnolencia (nueve estudios, 162 participantes, pruebas de muy baja calidad).

Solamente cuatro estudios evaluaron la calidad de vida y ninguno demostró ningún cambio significativo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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