Intervenciones comunitarias y en sistemas sanitarios para mejorar la cobertura de atención prenatal y los resultados de salud

¿Cuál es el tema?

La Organización Mundial de la Salud recomienda al menos cuatro visitas prenatales para todas las embarazadas. Casi la mitad de las embarazadas en todo el mundo no reciben este nivel de atención, y este tema es más problemático en los países de ingresos bajos y medios.

¿Por qué es importante?

La atención sanitaria durante el embarazo es una prioridad porque la asistencia prenatal deficiente se asocia con el parto de recién nacidos con bajo peso al nacer y más muertes neonatales. La atención prenatal también brinda la oportunidad de realizar controles nutricionales y de salud, por ejemplo, si una embarazada presenta una enfermedad como el paludismo o ha estado expuesto a enfermedades infecciosas como el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) o la sífilis.

¿Qué pruebas se encontraron?

Se revisaron los ensayos controlados aleatorios que analizaron formas de mejorar la captación para la atención prenatal durante el embarazo. Algunos ensayos analizaron intervenciones comunitarias (campañas en los medios de comunicación, educación sobre el autocuidado y el cuidado del lactante o incentivos financieros para que las embarazadas asistieran a la atención prenatal), mientras que otros ensayos analizaron intervenciones en los sistemas sanitarios (visitas domiciliarias a las embarazadas o provisión de equipamiento para los consultorios). Se incluyeron 34 ensayos con aproximadamente 400 000 mujeres. En su mayoría los ensayos se realizaron en países de ingresos bajos y medios, la mayoría se realizó de una manera de proporcionó confianza acerca de los informes publicados. Treinta de los 34 ensayos se evaluaron con riesgo general bajo o incierto de sesgo. La calificación de la calidad (alta, moderada o baja) muestra el nivel de confianza en que el resultado es consistente y significativo.

Ensayos que compararon una intervención con ninguna intervención

Las intervenciones únicas mejoraron solo de forma marginal la cantidad de embarazadas que asistieron a cuatro visitas prenatales (calidad alta). Las intervenciones no mejoraron las tasas de muerte materna (calidad baja), las muertes neonatales (calidad moderada) o el bajo peso al nacer (calidad alta). Incluso así, las intervenciones dieron lugar a mejorías moderadas en el número de embarazadas que recibieron al menos una visita prenatal (calidad moderada) y que tuvieron el parto en un establecimiento de salud (calidad alta). No se informó el número de embarazadas que recibieron tratamiento preventivo intermitente para el paludismo.

Ensayos que compararon dos o más intervenciones con ninguna intervención

Las intervenciones combinadas no mejoraron el número de embarazadas con cuatro o más visitas (calidad baja), ni redujeron las muertes maternas (calidad moderada). Tampoco aumentó el número de embarazadas que tuvieron el parto en un establecimiento de salud (calidad moderada). Sin embargo, más embarazadas que recibieron intervenciones combinadas recibieron una o más visitas prenatales (calidad moderada); también hubo menos muertes neonatales (calidad moderada) y menos recién nacidos con bajo peso al nacer (calidad moderada). No se informó el número de embarazadas que recibieron tratamiento preventivo intermitente para el paludismo.

No se encontraron pruebas de que los ensayos de intervenciones comunitarias funcionaran de manera diferente a los ensayos de intervenciones en los sistemas sanitarios.

Ensayos que compararon una intervención con otra intervención: no hubo ensayos en esta comparación.

Ensayos que compararon una intervención con una combinación de intervenciones: no hubo diferencias en el número de embarazadas que asistieron a cuatro o más visitas prenatales (y al menos una visita), las muertes maternas, las muertes neonatales, el número de partos en un establecimiento de salud o el número de embarazadas que recibieron tratamiento preventivo intermitente para el paludismo.

¿Qué quiere decir esto?

Las intervenciones únicas pueden mejorar la cobertura de atención prenatal (embarazadas que asisten al menos a una visita y embarazadas que asisten a cuatro o más visitas) y estimular a las embarazadas a que tengan el parto en establecimientos de salud. Las intervenciones combinadas también pueden mejorar la cobertura de atención prenatal (al menos una visita), reducir las muertes neonatales y reducir el número de recién nacidos con bajo peso al nacer.

Se recomienda que los estudios adicionales en embarazadas y mujeres en edad reproductiva utilicen combinaciones de intervenciones para maximizar la repercusión y analicen resultados que sean importantes para las propias embarazadas como las muertes o las enfermedades maternas y neonatales y el uso de los servicios de atención sanitaria.

Conclusiones de los autores: 

Implicaciones para la práctica - Las intervenciones únicas pueden mejorar la cobertura de atención prenatal (al menos una visita y cuatro o más visitas) y los partos en establecimientos de salud. Las intervenciones combinadas pueden mejorar la cobertura de atención prenatal (al menos una visita), reducir la mortalidad perinatal y reducir el bajo peso al nacer. Los efectos de las intervenciones no están relacionados con si son intervenciones comunitarias o en los sistemas sanitarios.

Implicaciones para la investigación - Se deben proporcionar más detalles para informar sobre los números de eventos, los totales de los grupos y los CCIG utilizados para ajustar para los efectos grupales. Los resultados se deben informar de manera uniforme para que sean comparables con los indicadores poblacionales que se utilizan habitualmente. Se recomienda la realización de ECA grupales adicionales de embarazadas y mujeres en edad reproductiva que utilicen combinaciones de intervenciones y analicen resultados que son importantes para las embarazadas como la morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales, junto con resultados aclaratorios a lo largo de la vía de la atención: la cobertura de atención prenatal, los servicios proporcionados durante la atención prenatal y los partos en establecimientos de salud.

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Antecedentes: 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda al menos cuatro visitas de atención prenatal para todas las embarazadas. Casi la mitad de las embarazadas en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo, no reciben esta cantidad de atención. La asistencia deficiente a la atención prenatal se asocia con parto de recién nacidos con bajo peso al nacer y más muertes neonatales. La atención prenatal puede incluir educación sobre la nutrición, los problemas potenciales con el embarazo o el parto, la atención del niño y la prevención o la detección de enfermedades durante el embarazo.

Esta revisión se centra en las intervenciones comunitarias y en los sistemas sanitarios.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones comunitarias y en los sistemas sanitarios para mejorar la cobertura de atención prenatal y otros resultados de salud perinatal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (7 junio 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos cuasialeatorios y ensayos aleatorios grupales. Fueron elegibles para inclusión los ensayos de cualquier intervención para mejorar la cobertura de atención prenatal. Los ensayos también fueron elegibles si estaban dirigidos a resultados específicos y relacionados como la muerte materna o perinatal, pero también informaron la cobertura de atención prenatal.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

Se incluyeron 34 ensayos que incluyeron aproximadamente a 400 000 mujeres. Algunos ensayos analizaron intervenciones comunitarias para mejorar la captación para la atención prenatal (campañas en los medios de comunicación, educación o incentivos financieros para las embarazadas), mientras que otros ensayos analizaron las intervenciones en los sistemas sanitarios (visitas domiciliarias a las embarazadas o equipamientos para los consultorios). En su mayoría los ensayos se realizaron en países de ingresos bajos y medios, y 29 de los 34 ensayos utilizaron un diseño aleatorio grupal. Treinta de los 34 ensayos se evaluaron con riesgo general bajo o incierto de sesgo.

Comparación 1: Una intervención versus ninguna intervención

Se encontraron mejorías marginales en la cobertura de atención prenatal de al menos cuatro visitas (odds ratio [OR] promedio 1,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 1,22; participantes = 45 022; estudios = 10; Heterogeneidad: Tau² = 0,01; I² = 52%; pruebas de alta calidad). El análisis de sensibilidad con un coeficiente de correlación intragrupo (CCIG) más conservador produjo resultados marginales similares. La exclusión de un estudio con alto riesgo de sesgo cambió la estimación agrupada marginal hacia ningún efecto. No hubo efectos sobre las muertes relacionadas con el embarazo (OR promedio 0,69; IC del 95%: 0,45 a 1,08; participantes = 114 930; estudios = 10; Heterogeneidad: Tau² = 0,00; I² = 0%; pruebas de baja calidad), la mortalidad perinatal (OR promedio 0,98; IC del 95%: 0,90 a 1,07; estudios = 15; Heterogeneidad: Tau² = 0,01; I² = 58%; pruebas de calidad moderada) o el bajo peso al nacer (OR promedio 0,94; IC del 95%: 0,82 a 1,06; estudios = cinco; Heterogeneidad: Tau² = 0,00; I² = 5%; pruebas de alta calidad). Las intervenciones únicas dieron lugar a mejorías marginales en el número de embarazadas que tuvieron el parto en establecimientos de salud (OR promedio 1,08; IC del 95%: 1,02 a 1,15; estudios = 10; Heterogeneidad: Tau² = 0,00; I² = 0%; pruebas de alta calidad) y en la proporción de embarazadas que tuvieron al menos una visita de atención prenatal (OR promedio 1,68; IC del 95%: 1,02 a 2,79; estudios = seis; Heterogeneidad: Tau² = 0,24; I² = 76%; pruebas de calidad moderada). Los resultados en la cobertura de atención prenatal (al menos cuatro visitas y al menos una visita) y en la mortalidad perinatal tuvieron una heterogeneidad estadística significativa. Las intervenciones únicas no mejoraron la proporción de embarazadas que recibieron protección contra el tétanos (OR promedio 1,03; IC del 95%: 0,92 a 1,15; estudios = 8; Heterogeneidad: Tau² = 0,01; I² =57%). Ningún estudio informó sobreel tratamiento profiláctico intermitente para el paludismo.

Comparación 2: Dos o más intervenciones versus ninguna intervención

No se encontraron mejorías en la cobertura de atención prenatal de cuatro o más visitas (OR promedio 1,48; IC del 95%: 0,99 a 2,21; participantes = 7840; estudios = seis; Heterogeneidad: Tau² = 0,10; I² = 48%; pruebas de baja calidad) o las muertes relacionadas con el embarazo (OR promedio 0,70; IC del 95%: 0,39 a 1,26; participantes = 13 756; estudios = tres; Heterogeneidad: Tau² = 0,00; I² = 0%; pruebas de calidad moderada). Sin embargo, las intervenciones combinadas dieron lugar a mejorías en la cobertura de atención prenatal de al menos una visita (OR promedio 1,79; IC del 95%: 1,47 a 2,17; estudios = cinco; Heterogeneidad: Tau² = 0,00; I² = 0%; pruebas de calidad moderada), la mortalidad perinatal (OR promedio 0,74; IC del 95%: 0,57 a 0,95; estudios = cinco; Heterogeneidad: Tau² = 0,06; I² = 83%; pruebas de calidad moderada) y el bajo peso al nacer (OR promedio 0,61; IC del 95%: 0,46 a 0,80; estudios = dos; Heterogeneidad: Tau² = 0,00; I² = 0%; pruebas de calidad moderada). Los metanálisis de la cobertura de atención prenatal de cuatro o más visitas y la mortalidad perinatal tuvieron heterogeneidad estadística significativa. Las intervenciones combinadas mejoraron la proporción de embarazadas que recibieron protección contra el tétanos (OR promedio 1,48; IC del 95%: 1,18 a 1,87; estudios = 3; Heterogeneidad: Tau² = 0,01; I² = 33%). Ningún ensayo en esta comparación informó sobre el tratamiento profiláctico intermitente para el paludismo.

Comparación 3: Dos intervenciones comparadas directamente.No se encontraron ensayos.

Comparación 4: Una intervención versus una combinación de intervenciones

No hubo diferencias en la cobertura de atención prenatal (cuatro o más visitas y al menos una visita), las muertes relacionadas con el embarazo, los partos en un establecimiento de salud o la mortalidad perinatal. Ningún ensayo en esta comparación informó sobre el bajo peso al naceroel tratamiento profiláctico intermitente del paludismo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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