Efectos perjudiciales del uso no autorizado de agentes estimuladores de la eritropoyesis en pacientes en estado crítico

Conclusión

Los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) son una medicación que estimula la producción de eritrocitos. Pueden administrarse en una vena o bajo la piel. Se usan en pacientes en estado crítico, a pesar de no estar autorizados por las autoridades de comercialización para esta indicación. No fue posible encontrar efectos perjudiciales relevantes asociados con esta medicación aunque se encontraron efectos beneficiosos sobre la probabilidad de morir, basado en evidencia de calidad baja a moderada.

Antecedentes

Los pacientes en estado crítico con frecuencia sufren de una disminución en la cantidad de eritrocitos o hemoglobina en la sangre. Si las medidas preventivas no funcionan, la transfusión de sangre de donantes es un tratamiento efectivo aunque conlleva riesgos conocidos que incluyen reacciones alérgicas/inmunológicas, volumen y sobrecarga de electrólitos e infecciones. Como alternativa, los AEE pueden usarse para estimular la propia producción de eritrocitos del paciente. Sin embargo, este hecho debe equilibrarse con los riesgos asociados con los AEE, que no están autorizados por las autoridades de comercialización para la mayoría de los pacientes en estado crítico.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en 10 bases de datos en busca de estudios en que los AEE se usaron para tratar a pacientes en estado crítico. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2017. Se encontraron 53 estudios, con 945 240 participantes tratados con epoetina alfa, epoetina beta, y darbepoetin alfa o placebo. Cinco estudios están en espera de clasificación.

Resultados clave

Basándose en evidencia principalmente de baja calidad, no fue posible excluir los efectos perjudiciales relevantes en cuanto a los efectos adversos de los AEE. Los “efectos adversos” incluyeron cualquier evento adverso y los problemas relacionados con la coagulación de la sangre en las venas. Sin embargo, se encontró evidencia de baja calidad de efectos protectores sobre el riesgo general de muerte en los pacientes en estado crítico.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de baja calidad sugiere que el uso no autorizado de AEE puede reducir la mortalidad en un contexto de cuidados intensivos. Hubo una falta de evidencia de alta calidad acerca de los efectos perjudiciales de los AEE en los pacientes en estado crítico. La información sobre los AEE biosimilares es menos concluyente. La mayoría de los estudios no evaluó los efectos perjudícales de los AEE como un resultado primario ni predefinió los eventos adversos. Cualquier estudio adicional de los AEE debe considerar la calidad de la evaluación, el registro y el informe de los eventos adversos.

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Antecedentes: 

La anemia es un problema común que experimentan los pacientes en estado crítico. El tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) se ha usado como una estrategia farmacológica cuando se informa una disminución en la respuesta de la eritropoyetina endógena en los pacientes en estado crítico. El uso de AEE se vuelve más importante cuando los resultados clínicos adversos de la transfusión de productos sanguíneos es una limitación. Sin embargo, esta indicación para el uso de AEE no está autorizada por los organismos reguladores y se denomina uso no autorizado. Los estudios recientes tratan sobre los efectos perjudiciales de los AEE en un contexto de cuidados intensivos.

Objetivos: 

Centrarse en los efectos perjudiciales al evaluar los efectos de los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), solos o en combinación, en comparación con placebo, ningún tratamiento o un régimen de tratamiento activo diferente cuando se los administra sin autorización a los pacientes en estado crítico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hizo una búsqueda sistemática en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO vía OvidSP, CINAHL, todas las revisiones de medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en inglés) incluida SCI-Expanded, Conference Proceedings Citation Index- Science, BIOSIS Previews and TOXLINE hasta febrero de 2017. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos, se examinaron las listas de referencias de los estudios relevantes y se buscaron las citas con SciVerse Scopus.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios observacionales controlados, que comparaban la administración sistémica programada de AEE versus otras intervenciones efectivas, placebo o ningún tratamiento en pacientes en estado crítico.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron y evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los registros recuperados, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo y la calidad de los estudios incluidos. Se resolvieron las diferencias de opinión por consenso o mediante la participación de un tercer autor de la revisión. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos". Se utilizaron los modelos de efectos fijos o de efectos aleatorios, según la heterogeneidad entre los estudios. Se adaptaron los modelos jerárquicos de Bayesian de tres niveles para estimar los cálculos del efecto del tratamiento en general.

Resultados principales: 

De los 27 865 registros identificados, 39 ensayos clínicos y 14 estudios observacionales, incluyendo un total de 945 240 participantes, fueron elegibles para su inclusión. Cinco estudios están en espera de clasificación. En términos generales, se encontraron 114 eventos adversos en 33 estudios (30 ECA y tres estudios observacionales), y la mortalidad se informó en 41 estudios (32 ECA y nueve estudios observacionales). La mayoría de los estudios estuvo en riesgo bajo a moderado de sesgo para los resultados de los efectos perjudiciales. Sin embargo, la evaluación general y el informe de los efectos perjudiciales fueron de calidad moderada a baja en los ECA, y de baja calidad en los estudios observacionales. Se disminuyó la calidad GRADE de la evidencia sobre la tromboembolia venosa y la mortalidad a muy baja y baja, respectivamente, debido al riesgo de sesgo, la inconsistencia alta, la imprecisión y las limitaciones en el diseño de estudio.

No está claro si hay un aumento en el riesgo de eventos adversos (cociente de riesgos de Bayesian [CR] 1,05; intervalo de confianza del 95%:[IC] 0,93 a 1,21; 3099 participantes; nueve estudios; evidencia de baja calidad) o la tromboembolia venosa (CR de Bayesian 1,04; IC del 95%: IC: 0,70 a 1,41; 18 917 participantes; 18 estudios; evidencia de muy baja calidad).

Hubo una reducción en el riesgo de mortalidad con el uso no autorizado de AEE en los pacientes en estado crítico (CR de Bayesian 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,92; 930 470 participantes; 34 estudios; evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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