Ecografía endoanal para la reducción del riesgo de las complicaciones relacionadas con la lesión del esfínter anal después del parto vaginal

Muchas pacientes tienen un desgarro en la piel entre la vagina y el ano (el perineo) después del parto. Estos desgarros a veces pueden incluir los músculos que controlan la función del ano y las pacientes pueden presentar por el resto de sus vidas dificultades para controlar los gases y las heces líquidas y sólidas. Las pruebas indican que al reparar adecuadamente estos desgarros se pueden reducir las complicaciones. A menudo los músculos pueden ser difíciles de examinar a simple vista debido a varios factores que incluyen una iluminación reducida, el edema de los tejidos y un alivio deficiente del dolor.

En esta revisión se investigó si el uso de una sonda de ecografía que se inserta en el ano antes de reparar el desgarro podría ayudar a identificar los desgarros no detectados, delinear la extensión del desgarro muscular y permitir una mejor reparación y posteriormente reducir los problemas a largo plazo. También se analizó el uso de de la ecografía anal en las pacientes que tenían un desgarro reparado del músculo anal y si esta intervención mejoró estos resultados al influir en el tratamiento posterior.

Se encontró un ensayo controlado aleatorio que cumplió los criterios de inclusión. Este ensayo incluyó 752 pacientes que, después del parto vaginal, tenían un desgarro en la piel entre la vagina y el ano que no incluyó los músculos anales en el examen clínico. Las pacientes se asignaron a recibir atención habitual (examen clínico) o ecografía anal antes de la sutura (dar puntos) del desgarro. Se encontró que las pacientes a las que se les realizó la ecografía anal antes de la reparación perineal tenían la mitad de las probabilidades de presentar síntomas anales graves. Esta diferencia fue clara antes de los seis meses, y mayor o igual a los seis meses después del parto. Sin embargo, las pacientes tuvieron más probabilidades de presentar dolor perineal significativo a los tres meses después del parto si recibieron el examen con ecografía. La incontinencia de heces sólidas y la pérdida involuntaria de gases (flatulencia) no fueron claramente diferentes entre los dos grupos de pacientes. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la calidad de vida materna.

El estudio no informó la necesidad de reparación secundaria del esfínter anal externo, el número de pacientes que informaron dolor durante el coito, la satisfacción de las pacientes con la atención o los detalles con respecto a la forma del parto en embarazos posteriores. No fue posible analizar la efectividad de la ecografía para detectar las lesiones del esfínter anal porque las pacientes con lesión del esfínter anal clínicamente detectada y relacionada con el procedimiento obstétrico se excluyeron del estudio.

El ensayo incluido se consideró con bajo riesgo de sesgo ya que fue un ensayo bien diseñado, aunque participó un escaso número de pacientes. Se necesitan más ensayos en esta área para evaluar de forma adicional esta intervención e informar la práctica futura. No se encontraron estudios que utilizaran la ecografía después de haberse suturado el desgarro. Sería útil si los estudios futuros pudieran evaluar la eficacia de la ecografía para detectar la lesión obstétrica del esfínter anal. Se debe considerar el costo de la intervención y cualquier necesidad de formación, junto con la calidad de vida materna y los síntomas individuales presentados por las pacientes después del parto. También sería útil examinar la forma del parto de las pacientes en los embarazos posteriores y los resultados a más largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

Hay algunas pruebas que indican que la ecografía endoanal antes de la reparación perineal se asocia con una reducción en el riesgo de incontinencia anal grave, pero aumenta la incidencia de dolor perineal a los tres meses después del parto. Sin embargo, estos resultados se basan en un estudio pequeño que incluyó a 752 pacientes. El estudio se realizó en un hospital escuela grande con una sala de parto con un volumen de trabajo promedio a grande. Las participantes del ensayo fueron similares a las encontradas en la mayoría de las unidades obstétricas grandes en los países desarrollados, lo que aumenta la aplicabilidad de las pruebas, pero los resultados están limitados a las pacientes primíparas.

Se necesitan más estudios de investigación para evaluar de forma adicional la efectividad de la ecografía endoanal en la detección de LOEA después del parto vaginal y para reducir el riesgo de las complicaciones del esfínter anal relacionadas con LOEA. Se necesitan más ECA de alta calidad para evaluar completamente la intervención antes de poder recomendar el uso habitual de la ecografía endoanal en el salón de parto. Sería particularmente útil si los ensayos futuros pudieran evaluar las tasas de detección de LOEA con la ecografía endoanal versus el examen clínico solamente, ya que esta es la base de la teoría para mejorar los resultados con esta intervención. Se debe considerar el costo y el adiestramiento requerido para realizar la ecografía endoanal, junto con la calidad de vida materna y los síntomas individuales presentados por las pacientes en el posparto. También sería útil el seguimiento de las pacientes después de los partos vaginales posteriores para determinar si la forma posterior del parto afecta los resultados a largo plazo. Los estudios futuros en pacientes multíparas también pueden ser útiles.

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Antecedentes: 

Durante el parto muchas pacientes presentan traumatismo del perineo, que es el área entre la abertura vaginal y el ano. Estos desgarros pueden incluir la piel perineal, los músculos del suelo pelviano, los músculos externos e internos del esfínter anal, así como la mucosa rectal (recubrimiento del intestino). Cuando estos desgarros se extienden más allá del esfínter anal externo se les llama "lesiones obstétricas del esfínter anal" (LOEA). Cuando las pacientes presentan una LOEA, tienen mayor riesgo de desarrollar incontinencia anal inmediatamente después del parto o en etapas posteriores de la vida. La incontinencia anal se asocia con problemas médicos, de higiene y sociales significativos. La ecografía endoanal se puede realizar con un escáner portátil al insertar una sonda pequeña en el ano, lo que permite examinar las estructuras del conducto anal y del perineo en tiempo real. Se piensa que al examinar el perineo con ecografía endoanal después del parto del recién nacido y antes de que se haya reparado el desgarro, habría un aumento en la detección de LOEA. Este aumento en la detección podría dar lugar a una mejoría en la reparación primaria del esfínter anal externo e interno, lo que provocaría una reducción en las tasas de incontinencia anal y una mejor calidad de vida de las pacientes. La ecografía endoanal también puede tener una función después de la reparación perineal en la evaluación de la lesión residual y puede ayudar a guiar el tratamiento de la mujer en los embarazos posteriores y permitir la derivación temprana a unidades especializadas, lo que reduciría al mínimo las complicaciones a largo plazo.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la ecografía endoanal en la detección de LOEA después del parto vaginal y en la reducción del riesgo de complicaciones del esfínter anal relacionadas con la LOEA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de agosto de 2015) y en las listas de referencias de todos los artículos de estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon ecografía endoanal versus ninguna ecografía en las pacientes antes de la reparación del traumatismo perineal y ecografía endoanal realizada después de la reparación perineal. Fueron elegibles para inclusión los ECA publicados en forma de resumen solamente y los ensayos que utilizaron un diseño aleatorio grupal, pero no se identificaron ensayos de este tipo.

Los ensayos con diseño cruzado y los ensayos controlados cuasialeatorios no fueron elegibles para inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Los dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad del único ensayo incluido. Ambos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyó un ensayo que asignó al azar a 752 mujeres primíparas con desgarros perineales de segundo grado clínicamente detectables a evaluación adicional con ecografía endoanal antes de la reparación perineal, o a atención estándar. Este ensayo se consideró con bajo riesgo de sesgo. El ensayo informó la incontinencia anal de las pacientes a los tres y 12 meses, así como las puntuaciones de dolor y la evaluación de la calidad de vida. Los autores del ensayo informaron los resultados de 719 pacientes (364 en el grupo experimental, 355 en el grupo control, 4% de pérdidas durante el seguimiento) a los tres meses, y el resultado de 684 pacientes (342 en el grupo experimental, 342 en el grupo control, 9% de pérdidas durante el seguimiento) a los 12 meses.

Resultado principal

En comparación con el examen clínico (atención habitual), el uso de la ecografía endoanal antes de la reparación perineal se asoció con una reducción en la tasa de incontinencia anal grave (definida como pérdida involuntaria de heces o flatos que provoca problemas sociales o de higiene, o como la definieron los autores)), después de como máximo seis meses posparto (cociente de riesgos [CR] 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 0,97; 684 pacientes al punto temporal de 12 meses).

Medidas de resultado secundarias

La incontinencia anal grave antes de los seis meses se redujo con el uso de la ecografía endoanal antes de la reparación en comparación con el examen clínico (atención habitual) (CR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,72; 719 pacientes). Sin embargo, el aumento del dolor perineal a los tres meses se asoció con el uso de la ecografía endoanal antes de la reparación perineal en comparación con la atención habitual (CR 5,86; IC del 95%: 1,74 a 19,72; 684 pacientes). No hubo diferencias claras en el número de pacientes que informaron alguna incontinencia anal antes de los seis meses, a los seis meses o después de seis meses (resultados no preespecificados en el protocolo publicado de esta revisión). De manera similar, no hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a incontinencia fecal, incontinencia de flatos, urgencia para defecar o calidad de vida materna. El estudio no informó datos sobre la necesidad de reparación secundaria del esfínter anal externo, dispareunia, satisfacción de la mujer con la atención o la forma del parto planificada o real en cualquier embarazo posterior. No fue posible evaluar las tasas de detección de LOEA con la ecografía endoanal a partir del estudio incluido porque las pacientes con LOEA clínicamente detectadas se excluyeron de la asignación al azar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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