Fármacos para el tratamiento de los miomas

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de una clase nueva de fármacos llamados moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) para el tratamiento de las pacientes premenopáusicas con miomas uterinos.

Antecedentes

Los miomas (masas no cancerosas de la capa muscular del útero) son una afección común. Los miomas pueden afectar negativamente la salud de una mujer al causar menorragia y síntomas relacionados con el tamaño (el tumor hace presión sobre la vejiga o el recto) y dificultar la concepción.

Una nueva clase de fármacos llamados MSRP ha demostrado ser promisoria para el tratamiento de las pacientes con miomas. Los MSRP incluyen varios fármacos, como la mifepristona, el acetato de ulipristal y el asoprisnil. Los MSRP pueden causar cambios benignos en el endometrio que no están relacionados con el cáncer y no son precancerosos.

Fecha de la búsqueda

Se hicieron búsquedas en la literatura hasta mayo 2016.

Características de los estudios

Los autores de la revisión incluyeron 14 ensayos controlados aleatorios (ECA) (1215 mujeres), pero no se pudieron obtener datos de tres estudios. Además, varios ensayos completados registrados no habían informado aún los hallazgos. Esta revisión evaluó los resultados de 11 ECA con 1021 pacientes con miomas. Los investigadores trataron a las pacientes con mifepristona (cinco estudios), acetato de ulipristal (cuatro estudios) o asoprisnil (dos estudios) y compararon MSRP con un placebo o acetato de leuprolide. El riesgo de sesgo fue bajo en más de la mitad de estos estudios y en todos los dominios. La limitación más común de los otros estudios fue el informe deficiente de los métodos.

Resultados clave

Los resultados principales estudiados fueron los cambios en los síntomas (gravedad de los síntomas relacionados con los miomas, la calidad de vida, la hemorragia menstrual, el dolor pélvico). En comparación con el placebo (comprimido idéntico sin medicación activa), los MSRP mejoraron los síntomas relacionados con los miomas (en un efecto promedio de 20 puntos sobre una escala de 100), mejoraron la calidad de vida de las pacientes (en un efecto promedio de 22 puntos sobre una escala de 100) y dio lugar a una leve disminución de la hemorragia menstrual. Entre un 24% y un 96% de las pacientes tratadas con MSRP no tuvieron su período menstrual (en comparación con un 3% que tomó placebo). Los autores de la revisión no pudieron establecer ninguna conclusión acerca de los cambios en el dolor pélvico, ya que éste no se evaluó de manera consistente. Dos estudios compararon los MSRP versus un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina (leuprolide) y encontraron que ambos fármacos (MSRP y leuprolide) fueron efectivos para mejorar los síntomas relacionados con los miomas (mejoría de la calidad de vida, reducción de la hemorragia menstrual, interrupción de los períodos, reducción del dolor pélvico). Sin embargo, no puede asegurarse si los investigadores observaron una diferencia en la efectividad entre los MSRP y el leuprolide.

Fue más probable que las pacientes tratadas con MSRP presentaran cambios en el recubrimiento del útero (endometrio) que las pacientes tratadas con placebo o leuprolide. Estos cambios son benignos y reversibles una vez que se interrumpe el MSRP.

En resumen, los estudios incluidos en esta revisión revelan que los MSRP mejoran los síntomas relacionados con los miomas, la calidad de vida y la hemorragia menstrual. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios, bien diseñados que comparen los MSRP con otros tratamientos actualmente disponibles para el tratamiento de los miomas.

Calidad de la evidencia

En las comparaciones con placebo, la evidencia de calidad moderada mostró una mejoría en la calidad de vida, reducción de la hemorragia menstrual e interrupción de los períodos con MSRP. La evidencia de baja calidad indicó una tasa más alta de los cambios en el endometrio con el tratamiento con MSRP que con un placebo. Las comparaciones con leuprolide se basaron en evidencia de calidad moderada para los cambios en la calidad de vida, la interrupción de los períodos, el dolor pélvico y los cambios del endometrio. La limitación principal de la calidad general de la evidencia fue el sesgo de publicación potencial.

Conclusiones de los autores: 

El uso a corto plazo de los MSRP resultó en una mejor calidad de vida, una reducción de la hemorragia menstrual y tasas de amenorrea más altas en comparación con un placebo. Por lo tanto, los MSRP pueden ser un tratamiento efectivo para las pacientes con miomas sintomáticos. La evidencia derivada de un ECA no mostró ninguna diferencia entre el acetato de leuprolide y el MSRP en lo que se refiere a mejor calidad de vida y síntomas de hemorragia. La evidencia fue insuficiente para indicar si la efectividad fue diferente entre los MSRP y leuprolide. Con mayor frecuencia los investigadores observaron cambios del endometrio asociados a los MSRP en las pacientes tratadas con MSRP que en las tratadas con placebo o acetato de leuprolide. Como se señaló anteriormente, los cambios del endometrio asociados a los MSRP son benignos, no están relacionados con el cáncer y no son precancerosos. El sesgo de informe puede repercutir en la conclusión de este metanálisis. Se necesitan ECA bien diseñados que comparen MSRP versus otros tratamientos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los miomas uterinos son tumores de músculo liso que se originan en el útero. Aunque son benignos, estos tumores se asocian comúnmente con hemorragia uterina anormal, síntomas de compresión y disfunción reproductiva. La importancia de la progesterona en la patogenia del mioma explica la efectividad del tratamiento con los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP). La evidencia clínica y bioquímica indica que los MSRP pueden reducir el crecimiento de los miomas y mejorar los síntomas. Los MSRP pueden causar cambios histológicos únicos en el endometrio que no están relacionados con el cáncer, no son precancerosos y son benignos y reversibles. Esta revisión resume los ensayos aleatorios realizados para evaluar la efectividad de los MSRP como medicación para el tratamiento de las pacientes con miomas.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de los MSRP para el tratamiento de pacientes premenopáusicas con miomas uterinos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Specialised Register of the Cochrane Gynaecology and Fertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y en registros de ensayos clínicos desde el inicio de la base de datos hasta mayo 2016. Se hizo una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos pertinentes y se contactó con expertos en el tema para solicitar datos adicionales.

Criterios de selección: 

Los estudios incluidos eran ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes premenopáusicas con miomas que fueron tratadas durante al menos tres meses con un MSRP.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron todos los estudios elegibles identificados mediante la búsqueda. Se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo de forma independiente utilizando formularios estándar. Se analizaron los datos con las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los datos continuos, y los odds ratios (OR) para los datos dicotómicos. Se realizaron metanálisis usando el modelo de efectos aleatorios. El resultado primario fue el cambio en los síntomas relacionados con los miomas.

Resultados principales: 

En la revisión, se incluyeron 14 ECA con un total de 1215 participantes en los estudios. No se pudieron extraer datos completos de tres estudios. Se incluyeron en el metanálisis 11 estudios con 1021 participantes en estudio: 685 recibieron MSRP y a 336 se les administró una intervención de control (placebo o leuprolide). Los investigadores evaluaron tres MSRP: mifepristona (cinco estudios), acetato de ulipristal (cuatro estudios) y asoprisnil (dos estudios). El resultado primario fue el cambio en los síntomas relacionados con los miomas (gravedad de los síntomas, calidad de vida relacionada con la salud, hemorragia uterina anormal, dolor pélvico). El informe de los eventos adversos en los estudios incluidos se limitó a los cambios del endometrio asociados a los MSRP. El riesgo de sesgo fue bajo en más de la mitad (8/14) de estos estudios en todos los dominios. La limitación más común de los otros estudios fue el informe deficiente de los métodos. La limitación principal de la calidad general de la evidencia fue el sesgo de publicación potencial.

MSRP versus placebo

El tratamiento con MSRP dio lugar a una mejoría en la gravedad de los síntomas del mioma (DM -20,04 puntos, intervalo de confianza [IC] del 95%: -26,63 a -13,46; cuatro ECA, 171 mujeres, I2 = 0%; evidencia de calidad moderada) y la calidad de vida relacionada con la salud (DM 22,52 puntos; IC del 95%: 12,87 a 32,17; cuatro ECA, 200 mujeres, I2 = 63%; evidencia de calidad moderada) en la Uterine Fibroid Symptom Quality of Life Scale (UFS-QoL, escala de 0 a 100). En las pacientes tratadas con un MSRP hubo menos pérdida sanguínea menstrual en las escalas de hemorragia informada por la paciente, aunque este efecto fue pequeño (DME -1,11; IC del 95%: -1,38 a -0,83; tres ECA, 310 mujeres, I2 = 0%; evidencia de calidad moderada), junto con tasas más altas de amenorrea (29 por 1000 en el grupo de placebo versus 237 a 961 por 1000 en el grupo de MSRP; OR 82,50; IC del 95%: 37,01 a 183,90; siete ECA, 590 mujeres, I2 = 0%; evidencia de calidad moderada), en comparación con el que recibió placebo. No se pudo establecer ninguna conclusión con respecto a los cambios en el dolor pélvico debido a la variabilidad en los cálculos. En lo que se refiere a los efectos adversos, los cambios del endometrio asociados al MSRP fueron más frecuentes después del tratamiento con estos fármacos que después del placebo (OR 15,12; IC del 95%: 6,45 a 35,47; cinco ECA, 405 mujeres, I2 = 0%; evidencia de baja calidad).

MSRP versus acetato de leuprolide

Cuando se comparó MSRP con otros tratamientos, dos ECA evaluaron MSRP versus acetato de leuprolide. Un ECA informó los resultados primarios. Ninguna evidencia indicó una diferencia entre los grupos de MSRP y leuprolide para la mejoría en la calidad de vida, según se midió con las puntuaciones de gravedad de los síntomas de mioma de la UFS-CdV (DM -3,70 puntos, IC del 95%: -9,85 a 2,45; un ECA, 281 mujeres; evidencia de calidad moderada) y las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud (DM 1,06 puntos, IC del 95%: -5,73 a 7,85; un ECA, 281 mujeres; evidencia de calidad moderada). Estaba poco claro si los resultados mostraron una diferencia entre los grupos de MSRP y leuprolide para la reducción de la pérdida sanguínea menstrual basada en el pictorial blood loss assessment chart (PBAC), ya que los intervalos de confianza fueron amplios (DM 6 puntos; IC del 95%: -40,95 a 50,95; un ECA, 281 mujeres; evidencia de baja calidad) o para las tasas de amenorrea (804 por 1000 en el grupo de placebo versus 732 a 933 por 1000 en el grupo de MSRP; OR 1,14; IC del 95%: 0,60 a 2,16; un ECA, 280 mujeres; evidencia de calidad moderada). Ninguna evidencia indicó diferencias entre los grupos en las puntuaciones de dolor pélvico basadas en el McGill Pain Questionnaire (escala 0 a 45) (DM -0,01 puntos, IC del 95%: -2,14 a 2,12; 281 mujeres; evidencia de calidad moderada). En lo que se refiere a los efectos adversos, los cambios del endometrio asociados al MSRP fueron más frecuentes después del tratamiento con estos fármacos que después del tratamiento con leuprolide (OR 10,45; IC del 95%: 5,38 a 20,33; 301 mujeres; evidencia de calidad moderada).

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