Antidepresivos para el insomnio

¿Por qué es importante esta revisión?

El insomnio (dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido) es frecuente; aproximadamente una de cada cinco personas informó problemas para dormir durante el año anterior. El insomnio puede causar fatiga durante el día, angustia, deterioro en el funcionamiento diurno y una reducción en la calidad de vida. Se asocia con un aumento de los problemas de salud mental, abuso de drogas y alcohol y un mayor uso de los servicios de asistencia sanitaria. El tratamiento depende de la duración y la naturaleza del trastorno del sueño. Puede incluir: tratamiento de los problemas médicos coexistentes; provisión de asesoramiento sobre los hábitos de sueño y el estilo de vida (conocido como higiene del sueño); medicación y terapias psicológicas como la terapia cognitivo-conductual (TCC, que es una terapia de conversación).

Los fármacos llamados hipnóticos (p.ej. temazepam y fármacos "Z") son los utilizados con mayor frecuencia para tratar el insomnio y se conoce que ayudan con el sueño, aunque pueden tener problemas como tolerancia (necesidad de tomar una dosis mayor del fármaco para conseguir el mismo efecto) y dependencia (problemas físicos o mentales al interrumpir la administración del fármaco). Las guías recomiendan solo la administración a corto plazo de los hipnóticos (de dos a cuatro semanas). Sin embargo, millones de personas en todo el mundo toman fármacos hipnóticos a largo plazo.

Los antidepresivos se prescriben ampliamente para el insomnio a pesar de no estar autorizados para este uso, y de que la evidencia en cuanto a su efectividad es incierta. Este hecho se puede deber a las inquietudes con respecto a los fármacos hipnóticos. Se conoce que los tratamientos psicológicos como la TCC ayudan con el insomnio, aunque su disponibilidad es limitada. Por lo tanto, a veces se prueban fármacos alternativos como los antidepresivos (utilizados para tratar la depresión) y los antihistamínicos (utilizados para tratar las alergias). Es importante la evaluación de la evidencia sobre el uso no autorizado de esta medicación.

¿A quién le interesará esta revisión?

Los pacientes con trastornos del sueño y los médicos estarán interesados en esta revisión para comprender mejor la evidencia proveniente de los estudios de investigación y permitir la toma de decisiones fundamentadas con respecto a la administración de los antidepresivos para el insomnio.

¿Qué preguntas intenta responder esta revisión?

El objetivo fue determinar la efectividad de los antidepresivos para el tratamiento del insomnio en adultos, su seguridad y si presentan efectos secundarios.

¿Qué estudios se incluyen en la revisión?

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento; estos ensayos proporcionan la evidencia más fiable y de más alta calidad) sobre los adultos con un diagnóstico de insomnio. Los pacientes podrían haber tenido otros trastornos (comorbilidades) además del insomnio. Se incluyó cualquier dosis del antidepresivo (aunque no combinaciones con otro antidepresivo) en comparación con placebo (tratamiento simulado), otros fármacos para el insomnio (p.ej. benzodiazepinas o fármacos "Z"), un antidepresivo diferente, el control en lista de espera o el "tratamiento habitual".

¿Qué dice la evidencia de la revisión?

Se revisaron 23 estudios con 2806 pacientes con insomnio. En general, la calidad de la evidencia fue baja debido al número pequeño de pacientes incluidos en los estudios y a los problemas con la realización y el informe de los estudios. A menudo no fue posible combinar los resultados de los estudios individuales. Hubo evidencia de baja calidad para apoyar la administración a corto plazo (es decir, semanas en lugar de meses) de algunos antidepresivos. No hubo evidencia para el antidepresivo amitriptilina, que se utiliza de manera habitual en la práctica clínica, ni para apoyar la administración de antidepresivos a largo plazo para el insomnio. La evidencia no apoyó la práctica clínica actual de la prescripción de antidepresivos para el insomnio.

¿Qué debería suceder a continuación?

Se necesitan ensayos de alta calidad de los antidepresivos para el insomnio que aporten evidencia de mejor calidad e informar la práctica clínica. Además, los profesionales sanitarios y los pacientes deben estar conscientes de la escasez actual de evidencia sobre los antidepresivos utilizados de manera habitual para el tratamiento del insomnio.

Conclusiones de los autores: 

Se identificaron relativamente pocos estudios y en su mayoría fueron pequeños, con un seguimiento a corto plazo y limitaciones en el diseño. Los efectos de los ISRS en comparación con placebo son inciertos y hay muy pocos estudios para establecer conclusiones claras. Puede haber una mejoría pequeña en la calidad del sueño con la administración a corto plazo de doxepina y trazodona a dosis baja en comparación con placebo. No se conoce la tolerabilidad ni la seguridad de los antidepresivos para el insomnio debido al informe limitado de los eventos adversos. No hubo evidencia sobre la administración de amitriptilina (a pesar del uso frecuente en la práctica clínica) ni de la administración de antidepresivos a largo plazo para el insomnio. Se necesitan ensayos de alta calidad de los antidepresivos para el insomnio.

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Antecedentes: 

El insomnio es un trastorno subjetivo de sueño insatisfactorio (p.ej. inicio del sueño, mantenimiento, despertar temprano, deficiencia en el funcionamiento diurno). El insomnio deteriora la calidad de vida y se asocia con un mayor riesgo de problemas de salud físicos y mentales que incluyen ansiedad, depresión, abuso de drogas y alcohol, y un mayor uso de los servicios de salud. Los fármacos hipnóticos (p.ej. las benzodiazepinas y los fármacos "Z") están autorizados para la promoción del sueño, aunque pueden inducir tolerancia y dependencia, a pesar de que muchas personas reciben tratamiento a largo plazo. La administración de antidepresivos para el insomnio está generalizada, aunque ninguno está autorizado para el insomnio y la evidencia sobre su eficacia es incierta. La administración de estos fármacos no autorizados puede estar motivada por la preocupación sobre la administración a más largo plazo de los hipnóticos y la disponibilidad limitada de los tratamientos psicológicos.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad, la seguridad y la tolerabilidad de los antidepresivos para el insomnio en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Esta revisión incorporó los resultados de las búsquedas hasta julio de 2015, realizadas en bases de datos bibliográficas electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, 2015, número 6), MEDLINE (1950 hasta 2015), Embase (1980 hasta 2015) y en PsycINFO (1806 hasta 2015). Se actualizaron las búsquedas hasta diciembre de 2017, pero estos resultados aún no se han incorporado a la revisión.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) en adultos (a partir de 18 años de edad) con un diagnóstico primario de insomnio y todos los tipos de participantes, incluidos los pacientes con comorbilidades. Cualquier antidepresivo como monoterapia en cualquier dosis, ya sea en comparación con placebo, otros fármacos para el insomnio (p.ej. benzodiazepinas y fármacos "Z"), un antidepresivo diferente, control en lista de espera o tratamiento habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para determinar su elegibilidad y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos. Un tercer autor de la revisión resolvió los desacuerdos sobre la inclusión o la extracción de datos.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 23 ECA (2806 participantes).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en comparación con placebo: tres estudios (135 participantes) compararon ISRS con placebo. No fue posible combinar los resultados. Dos estudios de paroxetina revelaron mejorías significativas en las medidas del sueño subjetivas a las seis (60 participantes, P = 0,03) y 12 semanas (27 participantes, P < 0,001). No hubo diferencia en el estudio de fluoxetina (evidencia de baja calidad).

No hubo eventos adversos o no se informaron (evidencia de muy baja calidad).

Antidepresivos tricíclicos (ATC) en comparación con placebo: seis estudios (812 participantes) compararon los ATC con placebo; cinco utilizaron doxepina y uno utilizó trimipramina. No se encontraron estudios de amitriptilina. Fue posible agrupar cuatro estudios (518 participantes), y se observó una mejoría moderada en la calidad del sueño subjetiva sobre placebo (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,56 a -0,21) (evidencia de calidad moderada). La evidencia de calidad moderada indicó que los ATC posiblemente mejoraron la eficiencia del sueño (diferencia de medias [DM] 6,29 puntos porcentuales; IC del 95%: 3,17 a 9,41; cuatro estudios; 510 participantes) y aumentaron el tiempo de sueño (DM 22,88 minutos; IC del 95%: 13,17 a 32,59; cuatro estudios; 510 participantes). Puede haber habido poco o ningún impacto en la latencia del sueño (DM -4,27 minutos; IC del 95%: -9,01 a 0,48; cuatro estudios; 510 participantes).

Puede haber habido poca o ninguna diferencia en los eventos adversos entre los ATC y placebo (cociente de riesgos [CR] 1,02; IC del 95%: 0,86 a 1,21; seis estudios; 812 participantes) (evidencia de baja calidad).

"Otros" antidepresivos con placebo: ocho estudios compararon otros antidepresivos con placebo (uno administró mianserina y siete administraron trazodona). Fue posible agrupar tres estudios (370 participantes) de trazodona que indicaron una mejoría moderada en los resultados del sueño subjetivo sobre el placebo (DME -0,34; IC del 95%: -0,66 a -0,02). Dos estudios de trazodona midieron la polisomnografía y encontraron poca o ninguna diferencia en la eficiencia del sueño (DM 1,38 puntos porcentuales; IC del 95%: -2,87 a 5,63; 169 participantes) (evidencia de baja calidad).

Hubo evidencia de baja calidad de dos estudios de más efectos adversos con trazodona que con placebo (es decir embotamiento matinal, mayor sensación de sequedad en la boca y sed).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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