Tratamientos farmacológicos para el dolor en niños y jóvenes con afecciones que limitan la vida

El dolor se presenta con frecuencia en niños y jóvenes con enfermedades que no son curables y que pueden acortar la vida. Las mismas pueden incluir cáncer u otras enfermedades. A veces, el dolor no se trata de forma adecuada, en particular, en los que se aproximan al final de la vida. Se han desarrollado muchos tipos diferentes de fármacos para tratar el dolor. También hay fármacos que no se desarrollaron principalmente para tratar el dolor, pero que ejercen una acción que puede proporcionar el alivio del dolor. Sin embargo, las guías clínicas para apoyar a los médicos en la elección del tratamiento para el dolor son limitadas. Este hecho se debe a que existen pocos ensayos específicamente en niños y jóvenes que hayan probado los beneficios y la seguridad de dichos fármacos.

En esta revisión, se procuró determinar precisamente cuáles son las pruebas sobre los tratamientos farmacológicos para el dolor en niños y jóvenes con enfermedades que no son curables y que pueden acortar la vida.

Se hicieron búsquedas en cinco grandes bases de datos de proyectos de investigación publicados. Se encontraron nueve ensayos controlados aleatorios relevantes. Cinco se realizaron en niños y jóvenes con parálisis cerebral y cuatro en los que presentaban una enfermedad ósea degenerativa denominada osteogénesis imperfecta.

En términos generales, estos ensayos no encontraron pruebas claras de un beneficio de los fármacos probados en el tratamiento del dolor. Lo anterior no incluye los dos sobre la parálisis cerebral en los que se observó el alivio del dolor con la administración de baclofeno a través de un catéter en la médula espinal. Sin embargo, el procedimiento para administrar esta medicación dio lugar a la mayoría de los efectos secundarios informados en estos ensayos; los mismos incluyeron edema en el sitio del catéter, y un estudio informó que este evento ocurrió en cerca de la mitad de los niños (8/17). Cinco niños también presentaron pérdida de líquido cefalorraquídeo del catéter, que resultó en cefalea y náuseas y, para dos niños, una estancia hospitalaria prolongada.

Los ensayos fueron limitados por la calidad de sus métodos y la mayoría no se propuso medir el beneficio del fármaco en cuanto al alivio del dolor como un foco de interés principal. En conclusión, las pruebas sobre el tratamiento del dolor en niños y jóvenes con enfermedades que limitan la vida son muy limitadas, y sólo se evaluaron en participantes con determinadas enfermedades y no para los tratamientos farmacológicos utilizados principalmente para el dolor. Los ensayos identificados evaluaron los fármacos en muestras pequeñas de niños. Todavía existe la necesidad de investigación adicional para ayudar a guiar a los médicos en sus decisiones sobre cómo tratar el dolor en estos niños y jóvenes.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas controladas publicadas sobre las intervenciones farmacológicas para el dolor en niños y jóvenes con ALV son limitadas. Las pruebas disponibles actualmente evaluaron el dolor principalmente como un resultado secundario y todos los fármacos utilizados fueron coadyuvantes y no siempre se utilizaron comúnmente en pacientes bajo cuidados paliativos pediátricos generales para el dolor. Sobre la base de los datos actuales, esta revisión sistemática no puede determinar los efectos de las intervenciones farmacológicas para el dolor en niños y jóvenes con ALV. Los ensayos futuros con poblaciones más grandes deben examinar los efectos de los fármacos utilizados comúnmente como analgésicos; con la prevalencia cada vez mayor de muchas ALV, lo anterior se vuelve más necesario.

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Antecedentes: 

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en niños y jóvenes con afecciones que limitan la vida (ALV) y que incluyen varios diagnósticos, como el cáncer. La bibliografía actual indica que el dolor no recibe el tratamiento adecuado, sin embargo, la base de pruebas para guiar a los médicos es limitada. Existe una clara necesidad de pruebas de una revisión sistemática sobre las que basar la prescripción.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas sobre la efectividad de diferentes intervenciones farmacológicas utilizadas para el dolor en niños y jóvenes con ALV.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta diciembre 2014: CENTRAL (en the Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y CINAHL. Además, se buscó en las actas de congresos y listas de referencias de los estudios incluidos. También se contactó con expertos en el tema para una mayor cobertura. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios cuasialeatorios y otros estudios con un grupo comparador claramente definido. Los estudios investigaron tratamientos farmacológicos para el dolor asociado con ALV en niños y jóvenes. El tratamiento incluyó los específicamente desarrollados para tratar el dolor y los que actuaban como un adyuvante, en que el tratamiento no se desarrolló principalmente para tratar el dolor sino que tenía propiedades para aliviar el dolor. Las ALV se identificaron mediante su inclusión en el Richard Hain Directory de las ALV.

Obtención y análisis de los datos: 

Las citas fueron examinadas por cinco autores de la revisión. Un autor de la revisión extrajo los datos y un segundo autor los verificó. Dos autores de la revisión evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. No se identificó un número suficiente de estudios que utilizara resultados homogéneos, por lo cual no fue posible realizar un metanálisis.

Resultados principales: 

Se identificaron 24 704 citas en la búsqueda en las bases de datos. Nueve ensayos con 379 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Los participantes presentaban parálisis cerebral (PC) en cinco de los estudios y osteogénesis imperfecta (OI) en los otros cuatro. La edad de los participantes en los ensayos varió de dos a 19 años. Todos los estudios, excepto un ensayo cruzado, eran ECA con diseños paralelos. Tres de los ensayos sobre la PC evaluaron baclofeno intratecal (BIT) y dos toxina botulínica A (TBA). Todos los ensayos de la OI evaluaron la administración de bisfosfonatos (dos alendronato y uno pamidronato). No se identificó ningún ensayo que evaluara un analgésico usado comúnmente en este grupo de pacientes. El dolor fue un resultado secundario en cinco de los ocho estudios identificados. En general, la calidad de los ensayos fue mixta. Sólo un estudio incluyó a más de 100 participantes.

Para los dos estudios del BIT para el dolor en la PC, en la misma población de estudio pero evaluada en diferentes momentos de la enfermedad, ambos encontraron un efecto sobre el dolor a favor de la intervención en comparación con el grupo de control (atención estándar o placebo) (diferencia de medias [DM] 4,20; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,15 a 6,25; DM 26,60; IC del 95%: 2,61 a 50,59; respectivamente). En estos estudios, la mayoría de los eventos adversos se relacionó con el procedimiento o el dispositivo para la administración en lugar del fármaco, como el edema en el sitio de la bomba. En un ensayo, también hubo ocho efectos adversos graves; los mismos incluyeron dificultad para deglutir y crisis convulsivas epilépticas. El ensayo no estableció si dichos eventos ocurrieron en el grupo de intervención. En el momento del seguimiento en ambos ensayos de la TBA, no hubo pruebas de una diferencia en el dolor entre los brazos del ensayo en los participantes con PC. Los eventos adversos en los ensayos de la TBA principalmente afectaron a los que recibieron el fármaco de intervención e incluyeron crisis convulsivas. Los problemas gastrointestinales fueron los eventos adversos más frecuentes en los que recibieron alendronato. El ensayo que investigó el pamidronato no encontró pruebas de una diferencia en el dolor en comparación con el grupo de control. No se informaron eventos adversos en este ensayo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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