Imaginología del transportador de dopamina para el diagnóstico de la demencia por cuerpos de Lewy

La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) es una de las causas más frecuentes de demencia en la vejez. Actualmente se diagnostica según la presencia de síntomas característicos, de los cuales el más importante son las alucinaciones visuales, las fluctuaciones en la cognición y el parkinsonismo (síntomas de movimientos como los observados en la enfermedad de Parkinson). Sin embargo, muchos pacientes con DCL no presentan todos estos síntomas y puede ser difícil distinguirla de otras causas de demencia, especialmente de la enfermedad de Alzheimer. Es importante diagnosticarla con exactitud porque los pacientes con DCL pueden tener efectos secundarios particularmente graves si se les administran antipsicóticos y, a largo plazo, para poder mejorar los tratamientos. En algunos estudios se ha probado que el diagnóstico de la DCL a través de los síntomas clínicos solos no es muy sensible, es decir, que a menudo se pasan por alto casos con DCL.

Los pacientes con DCL tienen una reducción de los niveles de la proteína transportadora de dopamina (TD) en una parte del cerebro conocida como el cuerpo estriado. Con el uso de trazadores que se unen al transportador de dopamina es posible identificar esta reducción en ciertos estudios cerebrales (TEP o TCEFU). Lo anterior se conoce como imaginología del TD. Se ha indicado que la imaginología del TD puede ayudar al diagnóstico certero de la DCL. En esta revisión se intentó evaluar con qué exactitud puede la imaginología del TD identificar la DCL entre todos los pacientes con demencia que se ven en los servicios especializados de demencia (atención secundaria). Como los estudios del TD son costosos, generalmente se utilizan en pacientes en los que un médico ya sospecha la presencia de DCL, de manera que también se intentó determinar con qué exactitud la imaginología del TD identificó la DCL entre estos pacientes. Solamente se examinaron los estudios en los cuales el diagnóstico se confirmó al examinar el cerebro del paciente después de la muerte.

Sólo se encontró un estudio con 22 participantes para incluir en la revisión. Los participantes habían sido seleccionados para el estudio porque se les había diagnosticado clínicamente DCL o enfermedad de Alzheimer. Este método de reclutamiento de los participantes tiende a exagerar la exactitud de la prueba. Los participantes del estudio presentaban demencia moderadamente grave cuando se les realizó la imaginología del TD. En general, la imaginología del TD clasificó correctamente al 100% de los participantes que tenían DCL y al 92% de los participantes que no tenían DCL en el examen postmortem. Cuando se examinaron solamente los 15 participantes que los médicos pensaron que tenían DCL al inicio del estudio, la imaginología del TD clasificó correctamente al 100% de los participantes con DCL y al 100% de los participantes que no tenían DCL en el examen postmortem. El tamaño pequeño del estudio incluido significó que no fue posible confiar completamente en estas estimaciones de la exactitud, y todavía es posible que la prueba sea considerablemente menos exacta que lo indicado. Se puede concluir que la imaginología del TD es una prueba alentadora para diagnosticar la DCL, pero es importante señalar que no se encontraron estudios de participantes en los que el diagnóstico puede ser más difícil, como los pacientes con demencia leve solamente o los que presentan solamente un síntoma que haga sospechar DCL.

Conclusiones de los autores: 

Solamente un estudio ha utilizado una norma de referencia neuropatológica para evaluar la exactitud de la imaginología del TD para el diagnóstico de la DCL. El tamaño pequeño del estudio incluido significa que los cálculos de la sensibilidad y la especificidad no son precisos. Sin embargo, los datos de este estudio indican que la imaginología del TD es más exacta que el diagnóstico clínico. Por lo tanto, el diagnóstico clínico no es apropiado para utilizarlo como norma de referencia para evaluar la exactitud de la imaginología del TD.

Ningún estudio que haya utilizado una norma de referencia neuropatológica ha abordado directamente el escenario clínico habitual, en el que el uso de la imaginología del TD se considera una prueba de diagnóstico en un paciente con posible DCL, ni ha evaluado la exactitud de la imaginología del TD en pacientes con demencia leve. Sin embargo, los datos del estudio incluido indican que, cuando existe una demencia moderadamente grave y una fuerte sospecha preexistente de DCL (probable DCL), un estudio normal con TCEFU (123)I-FP-CIT puede ser un medio exacto de excluir el diagnóstico.

Las calificaciones semicuantitativas de los estudios con TCEFU 123I-FP-CIT parecieron ser más exactas que las calificaciones visuales en todos los análisis.

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Antecedentes: 

La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) es una causa frecuente de demencia neurodegenerativa de la vejez. Su reconocimiento exacto puede ser importante en el tratamiento clínico y es fundamental para el desarrollo de tratamientos que modifiquen la enfermedad. Los criterios diagnósticos clínicos actuales son limitados, en particular por su sensibilidad relativamente deficiente. La imaginología del transportador de dopamina (TD) mediante tomografía computarizada de emisión de fotón único (TCEFU) es la prueba complementaria que más se ha desarrollado para la DCL y actualmente se ha incorporado como una característica indicativa de los criterios diagnósticos de consenso. Sin embargo, hay incertidumbre acerca de su exactitud y lugar en la práctica clínica. Se utiliza con mayor frecuencia en los pacientes en los que ya existe sospecha de DCL.

Objetivos: 

La revisión tenía dos objetivos: (A) calcular la exactitud de la imaginología del TD para el diagnóstico de la DCL en pacientes con demencia en la atención secundaria (servicios especializados de demencia), y (B) calcular la exactitud de la imaginología del TD para el diagnóstico de la DCL en pacientes con demencia en la atención secundaria en los que ya existe sospecha de DCL según un proceso de diagnóstico clínico previo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en: MEDLINE (1946 hasta febrero de 2013),Embase (1980 hasta febrero de 2013),BIOSIS Previews (1926 hasta febrero de 2013), PsycINFO (1806 hasta febrero de 2013), CINAHL (1982 hasta febrero de 2013), LILACS (febrero de 2013) y en Web of Science and Conference Proceedings (ISI Web of Science) (1945 hasta febrero de 2013). Varias de estas fuentes contienen resúmenes de congresos. También se buscó en cuatro bases de datos especializadas que contienen revisiones de diagnóstico: Meta-analyses van Diagnostisch Onderzoek(MEDION; febrero de 2013), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE; febrero de 2013), Health Technology Assessment Database (HTA; febrero de 2013), y Aggressive Research Intelligence Facility (ARIF; febrero de 2013). Se verificaron las listas de referencias de los estudios y las revisiones pertinentes para obtener posibles estudios adicionales. Los términos para las búsquedas electrónicas en las bases de datos se crearon conjuntamente con el equipo del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group).

Criterios de selección: 

Diseño de los estudios: Se incluyeron los estudios de pruebas de exactitud con verificación retardada, estudios de casos y controles de diagnóstico y estudios de dos puertas con controles de diagnóstico alternativos. Participantes:(A) participantes con demencia en la atención secundaria,(B) participantes en la atención secundaria que cumplían los criterios clínicos de consenso (que no fuera el criterio de imaginología del TD) para la DCL posible o probable, o ambos. Prueba índice: TCEFU o imaginología de tomografía de emisión de positrones (TEP) de los transportadores de dopamina cerebral. Estándar de referencia: Diagnóstico neuropatológico durante la autopsia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios para la inclusión y extrajeron los datos. Los resultados se extrajeron en una tabla 2x2, y los resultados de la prueba binaria se mostraron en clasificaciones cruzadas con la norma de referencia binaria. Estos datos se utilizaron para calcular las sensibilidades, las especificidades y los intervalos de confianza del 95%. Para evaluar la calidad metodológica se utilizó la herramienta QUADAS 2 más algunos ítems adicionales.

Resultados principales: 

Se incluyó un estudio que era aplicable al primer objetivo(A). El estudio informó datos sobre 22 participantes que cumplieron los criterios clínicos de consenso para la DCL o los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke y la Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) para la enfermedad de Alzheimer, o ambos (un diseño de dos puertas con controles de diagnóstico alternativos). La prueba índice fue el estudio con TCEFU mediante el ligando 123I-FP-CIT. Se consideró que el estudio tuvo alto riesgo de sesgo en los dominios selección de los participantes y prueba índice (QUADAS-2). La TCEFU 123I-FP-CIT analizada semicuantitativamente tuvo una sensibilidad de 1,00 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 1,00) y una especificidad de 0,92 (IC del 95%: 0,64 a 1,00) para el diagnóstico de DCL (n = 22, un estudio). Analizada visualmente, la sensibilidad fue 0,86 (IC del 95%: 0,42 a 1,00) y la especificidad fue 0,83 (IC del 95%: 0,52 a 0,98) (n = 19, un estudio).

Se consideró que el estudio también proporcionaba los mejores datos disponibles para abordar el segundo objetivo (B). Al inicio, se sospechó clínicamente que 15 participantes presentaban DCL. En este grupo, el estudio con TCEFU 123I-FP-CIT analizado semicuantitativamente tuvo una sensibilidad de 1,00 (IC del 95%: 0,63 a 1,00) y una especificidad de 1,00 (IC del 95%: 0,59 a 1,00) para el diagnóstico de DCL (n = 15, un estudio). Analizada visualmente, la exactitud en este grupo fue menor, con una sensibilidad de 0,83 (IC del 95%: 0,36 a 1,00) y una especificidad de 0,71 (IC del 95%: 0,29 a 0,96) (n = 13, un estudio).

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