Modelos de rehabilitación y atención mejorados para adultos con demencia después de la cirugía por fractura de cadera

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Antecedentes

La fractura de cadera es una lesión que ocurre principalmente en personas de edad avanzada, generalmente causada por una caída. Puede afectar la capacidad de una persona para caminar, realizar actividades de la vida diaria y seguir siendo independiente. La fractura de cadera es más frecuente en pacientes con demencia y en ellos la recuperación puede ser más difícil. Lo anterior ocurre porque tienen un riesgo mayor de presentar mayor confusión y desarrollar complicaciones adicionales como úlceras por presión e infecciones torácicas después de la operación. También pueden encontrar más difícil expresar su dolor y malestar.

Pregunta de la revisión

Se quiso determinar si diferentes maneras de tratar a los pacientes con demencia después de una fractura de cadera podrían afectar a la recuperación y cuáles podrían ser los costos asociados de la recuperación.

Características de los estudios

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios que compararon cualquier modelo de atención y rehabilitación mejorado en pacientes con demencia después de una fractura de cadera con la atención habitual proporcionada en el contexto de los ensayos. La última búsqueda se realizó el 9 junio 2014.

Se identificaron cinco ensayos que estudiaron a 316 pacientes con demencia después de una fractura de cadera. Cuatro ensayos compararon un programa de rehabilitación y atención interdisciplinarias mejorado, donde los diferentes profesionales sanitarios trabajaron colaborativamente en contextos hospitalarios y comunitarios o solamente en el hospital, versus la atención hospitalaria habitual. Un ensayo comparó la atención hospitalaria dirigida por un geriatra con la atención dirigida por un cirujano ortopédico.

Hallazgos clave

Hubo pruebas de baja calidad de que la atención y la rehabilitación mejoradas en el hospital dieron lugar a menores tasas de algunas complicaciones y que la atención mejorada proporcionada en contextos hospitalarios y domiciliarios disminuyó las probabilidades de recibir atención en el hospital, en un centro de rehabilitación o en una residencia geriátrica a los tres meses después del alta. Esta diferencia fue menos cierta a los 12 meses. El efecto de la atención y la rehabilitación mejoradas en el hospital y en el domicilio sobre los resultados funcionales no estuvo muy claro porque la calidad de las pruebas fue muy baja. El efecto del tratamiento dirigido por un geriatra en comparación con el tratamiento dirigido por un ortopédico sobre el delirio no estuvo muy claro, según pruebas de muy baja calidad.

Calidad de la evidencia

Los estudios eran pequeños y con alto riesgo de sesgo y por lo tanto, los siguientes resultados deben interpretarse con precaución. Hubo estudios de investigación limitados disponibles y ninguno de los modelos de atención se diseñó específicamente para pacientes con demencia. Ningún estudio analizó el efecto de la atención sobre la demencia o la calidad de vida de los participantes. Todos los estudios tuvieron limitaciones de calidad significativas.

Conclusiones

Se concluye que los estudios de investigación actuales no son suficientes para determinar las mejores formas de asistir a los pacientes con demencia después de una operación por fractura de cadera. Sin embargo, casi todos los resultados fueron no concluyentes porque los estudios fueron demasiado pequeños y de muy baja calidad. Se necesitan más estudios de investigación para establecer cuáles son las mejores estrategias para mejorar la atención de los pacientes con demencia después de una fractura de cadera.

Declaraciones

Esta revisión formará parte de un Programa de Subvención de NIHR (Número de Referencia: DTC-RP-PG-0311-10004; Investigador principal: Fox). Ningún autor declara conflictos de interés en relación a este trabajo.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca del grado de eficacia de los modelos de rehabilitación y atención mejorados después de una fractura de cadera utilizados en estos ensayos en pacientes con demencia, con respecto a la atención habitual. La base de pruebas actual se deriva de un escaso número de estudios con limitaciones en la calidad. Lo anterior se debe abordar como una prioridad de los estudios de investigación para determinar las estrategias óptimas para mejorar los resultados en esta población creciente de pacientes.

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Antecedentes: 

La fractura de cadera es una lesión importante relacionada con las caídas que causa problemas significativos en los individuos, su familia y los cuidadores. Más del 40% de los pacientes con fractura de cadera presentan demencia o deficiencia cognitiva, y sus resultados después de la cirugía son más deficientes que en los pacientes sin demencia. No está claro qué atención e intervenciones de rehabilitación logran los mejores resultados en estos pacientes.

Objetivos: 

(a) Evaluar la efectividad de modelos de atención que incluyen estrategias mejoradas de rehabilitación diseñadas específicamente para los pacientes con demencia después de la cirugía por fractura de cadera en comparación con atención habitual.

(b) Evaluar la efectividad en los pacientes con demencia de modelos de atención que incluyen estrategias mejoradas de rehabilitación diseñadas para todos los pacientes de edad más avanzada, independientemente del estado cognitivo, después de la cirugía por fractura de cadera en comparación con atención habitual.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), hasta e incluyendo la semana 1 junio 2014 utilizando los términos hip OR fracture OR surgery OR operation OR femur OR femoral.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que evaluaron la efectividad en los pacientes con demencia de cualquier modelo de atención y rehabilitación mejorado después de la cirugía de cadera en comparación con atención habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, trabajando de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos. En evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los datos solamente se resumieron si se consideró que los estudios eran suficientemente homogéneos en cuanto a los participantes, las intervenciones y los resultados. Se utilizó el enfoque GRADE para valorar la calidad general de las pruebas de cada resultado.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos con un total de 316 participantes. Cuatro ensayos evaluaron modelos de rehabilitación y atención interdisciplinarias mejorados, dos en enfermos hospitalizados solamente y dos en enfermos hospitalizados y en el domicilio después del alta. Todos se compararon con rehabilitación y atención habituales en los contextos de los ensayos. El quinto ensayo comparó los resultados de la atención dirigida por un geriatra en el hospital con la atención convencional realizada por el equipo ortopédico. Todos los artículos analizaron subgrupos de pacientes con demencia / deficiencia cognitiva de ECA más grandes de pacientes con edad avanzada después de una fractura de cadera. Los períodos de seguimiento de los ensayos variaron desde el alta del hospital para enfermedades agudas hasta 24 meses después del alta.

Se consideró que todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en más de un dominio. Como subgrupos de estudios más grandes, los análisis carecieron de poder estadístico para detectar diferencias entre los grupos de intervención. Además, hubo algunas diferencias importantes en las características iniciales de los participantes en los grupos experimental y control. Mediante el enfoque GRADE, la calidad de las pruebas de todos los resultados se disminuyó a "baja" o "muy baja".

Ningún estudio evaluó el resultado primario (función cognitiva) ni otros resultados importantes relacionados con la demencia que incluyen el comportamiento y la calidad de vida. Las estimaciones del efecto de la mayoría de las comparaciones fueron muy poco precisas, por lo que no fue posible establecer conclusiones firmes a partir de los datos. Hubo pruebas de baja calidad de que la atención y la rehabilitación mejoradas en el hospital dio lugar a menores tasas de algunas complicaciones y que la atención mejorada proporcionada en contextos hospitalarios y domiciliarios disminuyó las probabilidades recibir atención institucional a los tres meses después del alta (odds ratio [OR] 0,46; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,95; dos ensayos, n = 184), pero este efecto fue menos cierto a los 12 meses (OR 0,90; IC del 95%: 0,40 a 2,03; dos ensayos, n = 177). El efecto de la atención y la rehabilitación mejoradas en el hospital y el domicilio sobre los resultados funcionales no estuvo muy claro porque la calidad de las pruebas fue muy baja y provinieron de un ensayo pequeño. Los resultados funcionales de otros ensayos no fueron concluyentes. El efecto del tratamiento dirigido por un geriatra en comparación con el tratamiento dirigido por un ortopédico sobre la incidencia acumulativa de delirio fue muy incierto (OR 0,73; IC del 95%: 0,22 a 2,38; un ensayo, n = 126, pruebas de muy baja calidad).

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