Terapia de emisión de positrones adaptada por tomografía para el tratamiento de primera línea de pacientes con linfoma de Hodgkin

Antecedentes

El linfoma de Hodgkin (LH) es una enfermedad maligna del sistema linfático del cuerpo. Representa un 10% a un 15% de todos los linfomas en los países industrializados y tiende a mostrar dos puntos máximos en la incidencia alrededor de los 30 y 60 años de edad. Aunque se considera una enfermedad relativamente rara, es una de las neoplasias malignas más frecuentes en adultos jóvenes. Es uno de los tipos de cáncer más curables en todo el mundo: las tasas de curación llegan hasta un 90% tras cinco años.

Se ha demostrado que la imaginología del tejido tumoral mediante una técnica denominada tomografía de emisión de positrones (TEP) proporciona una buena forma de calcular la actividad de un tumor. Por lo tanto, surge la pregunta de si esta técnica podría usarse como una herramienta durante el tratamiento para identificar a los pacientes que están, o no, respondiendo a la quimioterapia. Lo anterior permitiría modificar el tratamiento posterior, dando lugar a un tratamiento individualizado. El tratamiento podría reducirse o interrumpirse en los pacientes que muestran una buena respuesta a la quimioterapia, por lo tanto, se reduciría el riesgo de eventos adversos a largo plazo, o su aumento en los que muestran una respuesta deficiente a la quimioterapia.

Pregunta de la revisión

En esta revisión sistemática se consideró el tema de si el tratamiento adaptado por TEP en pacientes con LH da lugar a resultados beneficiosos como una supervivencia general (SG) y supervivencia sin progresión de la enfermedad (denominada supervivencia libre de progresión o SLP) más largas, respuestas mayores al tratamiento y mejor calidad de vida (CdV) del participante, o reducciones en los eventos adversos (como nuevas neoplasias malignas) o la mortalidad relacionada con el tratamiento.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas importantes, como el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y MEDLINE. Dos revisores, de forma independiente, examinaron, resumieron y analizaron los resultados. Esto dio lugar a la inclusión de tres ensayos controlados aleatorios (ECA) con 1999 participantes. Actualmente, sólo los datos de 1480 de estos participantes se han publicado y se incluyeron en esta revisión sistemática. Los participantes fueron asignados al azar para recibir tratamiento estándar (quimioterapia seguida de radioterapia) o tratamiento adaptado por TEP (quimioterapia solamente). La edad mediana de los participantes fue de 32 años y un 52% eran hombres.

Las pruebas proporcionadas están actualizadas hasta septiembre 2014.

Resultados clave

No es posible establecer conclusiones acerca del efecto del tratamiento adaptado por TEP en la SG debido a que no hubo datos suficientes disponibles (4 muertes en 1480 participantes). Sin embargo, la SLP fue más corta luego del tratamiento adaptado por TEP en comparación con el tratamiento estándar. Sobre la base de los datos, se puede suponer que de 1000 pacientes que recibiesen tratamiento adaptado por TEP durante cuatro años, 222 presentarían la progresión de la enfermedad o morirían en comparación con 100 de 1000 que recibiesen tratamiento estándar. Sólo un ensayo informó los eventos adversos a corto plazo y los hallazgos fueron inciertos y no aportan pruebas fiables. Los estudios no proporcionaron información sobre los resultados de la CdV, la respuesta al tratamiento o la mortalidad relacionada con el tratamiento.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas para los resultados de la SG y los eventos adversos se consideró muy baja. Se considera que la calidad de las pruebas para la SLP fue moderada.

Conclusión

Hasta la fecha, no hay datos consistentes disponibles sobre la SG. Esta revisión sistemática indica que los pacientes con LH en estadio inicial tienen una SLP más corta después del tratamiento adaptado por TEP en comparación con los que reciben tratamiento estándar. Más ECA con un seguimiento más largo pueden dar lugar a más información sobre los eventos adversos, la mortalidad relacionada con el tratamiento y la CdV, y podrían evaluar si la ventaja de SLP observada con el tratamiento estándar se traduce en un beneficio en cuanto a la SG.

Conclusiones de los autores: 

Hasta la fecha, no hay datos consistentes disponibles sobre la SG, la tasa de respuesta, la MRT, la CdV o los EA a corto y a largo plazo. Sin embargo, esta revisión sistemática halló pruebas de calidad moderada de que la SLP fue más corta en los pacientes con LH en estadio inicial y TEP negativa que reciben quimioterapia sola (tratamiento adaptado por TEP) que en los que reciben radioterapia adicional (tratamiento estándar). Más ECA con seguimientos más largos pueden dar lugar a resultados más precisos para los EA, la MRT y la CdV, y podrían evaluar si esta ventaja de SLP se traduce en un beneficio de supervivencia general.

Aún se desconoce si los pacientes con pruebas positivas en la TEP se benefician con la adaptación del tratamiento basado en TEP y el efecto de un enfoque de este tipo en los pacientes con LH avanzado.

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Antecedentes: 

El linfoma de Hodgkin (LH) es un linfoma de células B que representa un 10% a un 15% de todos los linfomas en los países industrializados. Tiene una distribución bimodal por edad con un punto máximo alrededor de la edad de 30 años y otro después de la edad de 60 años. Aunque el LH representa menos del 1% de todas las neoplasias a nivel mundial, se considera una de las neoplasias malignas más frecuentes en adultos jóvenes y, debido a sus tasas de curación de un 90%, uno de los tipos de cáncer más curable en el mundo. Las opciones de tratamiento actual para el LH comprenden regímenes más o menos intensificados de quimioterapia más radioterapia, según el estadio de la enfermedad. La tomografía por emisión de positrones (TEP, también llamada exploración de TEP) con [18F]-fluorodeoxi-D-glucosa (FDG) es una herramienta de imaginología que puede usarse para ilustrar la actividad metabólica de un tumor, su estadio y su progresión. Por lo tanto, podría usarse como un procedimiento provisional estándar durante el tratamiento del LH, para ayudar a distinguir entre los pacientes con una respuesta temprana adecuada o deficiente al tratamiento. El tratamiento posterior luego podría reducirse de forma gradual en los pacientes con TEP negativa (que responden bien) o aumentarse de forma gradual en los pacientes con TEP positiva (que responden de forma deficiente). Se desconoce en la actualidad si dichas estrategias terapéuticas adaptadas a la respuesta son beneficiosas para los pacientes en cuanto a la supervivencia general y libre de progresión y la incidencia de eventos adversos (EA) a largo plazo.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la modificación provisional del tratamiento que utiliza TEP con [18F]-FDG en pacientes con LH.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(CENTRAL; último número) y MEDLINE(desde 1990 hasta septiembre 2014), así como en actas de congresos (American Society of Hematology; American Society of Clinical Oncology; European Hematology Association; e International Symposium on Hodgkin Lymphoma) para encontrar estudios. Dos autores de la revisión examinaron los resultados de la búsqueda de forma independiente.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban el tratamiento adaptado por TEP con FDG versus tratamiento no adaptado en pacientes con LH de todos los estadios y edades que no recibieron tratamiento previo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente. Como ninguno de los estudios incluidos proporcionó los CRI para la SG, se describieron los cocientes de riesgos (CR) para este resultado y no se agruparon los datos. Como una medida del efecto se utilizaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para la supervivencia libre de progresión (SLP). Se describen los CR para los datos dicotómicos sobre los EA. También se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Las estrategias de búsqueda dieron lugar a 308 referencias potencialmente relevantes. De éstas, se incluyeron tres estudios con 1999 participantes. El riesgo general de sesgo potencial se consideró moderado. Los estudios se informaron como ECA; no se informó el cegamiento, aunque debido al diseño del estudio es probable que no hubiese cegamiento. Un estudio se publicó en forma de resumen solamente; en consecuencia, no fue posible realizar la evaluación detallada del riesgo de sesgo.

Dos ensayos compararon tratamiento estándar (quimioterapia más radioterapia) con tratamiento adaptado por TEP (quimioterapia solamente) en los pacientes con LH en estadio inicial y exploraciones de TEP negativas. El diseño de estudio del tercer ensayo fue más complejo. Los participantes con LH en estadio inicial se dividieron en los que presentaban un pronóstico favorable o no favorable. Luego fueron asignados al azar para recibir tratamiento adaptado por TEP o estándar. Después de una exploración de TEP, los participantes fueron divididos de forma adicional en grupos de TEP positiva y TEP negativa. Hasta la fecha, se han publicado datos sobre los brazos de TEP negativa solamente, lo cual permitió realizar un metanálisis incluyendo los tres ensayos.

De los 1999 participantes incluidos en los tres ensayos, sólo 1480 fueron analizados. Los 519 participantes excluidos tuvieron un resultado positivo en la TEP, o fueron excluidos debido a que no cumplían con los criterios de inclusión.

Un estudio no informó muertes. Los otros dos estudios informaron dos muertes en los participantes que recibieron tratamiento adaptado por TEP y dos en los participantes que recibieron tratamiento estándar (pruebas de muy baja calidad). La supervivencia libre de progresión fue más corta en los participantes que recibieron tratamiento adaptado por TEP (sin radioterapia) que en los que recibieron tratamiento estándar con radioterapia (CRI 2,38; IC del 95%: 1,62 a 3,50; valor de p < 0,0001). Esta diferencia también fue evidente en las comparaciones de los participantes que no recibieron radioterapia adicional (tratamiento adaptado por TEP) versus radioterapia (tratamiento estándar) (CRI 1,86; IC del 95%: 1,07 a 3,23; valor de p = 0,03) y en los que recibieron quimioterapia pero no radioterapia (tratamiento adaptado por TEP) versus radioterapia estándar (CRI 3,00; IC del 95%: 1,75 a 5,14; valor de p < 0,0001) (pruebas de calidad moderada). Los EA a corto plazo sólo se evaluaron en un ensayo, que no mostró pruebas de una diferencia entre los brazos de tratamiento (CR 0,91; IC del 95%: 0,54 a 1,53; Valor de p = 0,72) (pruebas de calidad muy baja). No se informaron datos sobre los EA a largo plazo en ninguno de los ensayos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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