Hallazgos clave
• El efecto de personalizar el tratamiento depende del resultado de la tomografía por emisión de positrones (TEP) intermedia y del estadio de la persona con linfoma de Hodgkin (LH).
• Aunque el efecto de disminuir gradualmente el tratamiento en función de un resultado negativo a una TEP intermedia no está claro en el LH en estadio inicial, podría tener poco efecto sobre la supervivencia global y sin progresión en el LH en estadio intermedio.
• En el LH en estadio avanzado, la reducción de la quimioterapia o la radioterapia después de una un resultado negativo a una TEP intermedia probablemente sea beneficiosa para la supervivencia global.
• El aumento gradual del tratamiento con rituximab después de un resultado negativo a una TEP intermedia probablemente aumenta los eventos adversos sin mejorar la supervivencia.
¿Qué es un linfoma de Hodgkin?
El linfoma de Hodgkin (LH) es un cáncer poco frecuente del sistema linfático (parte del sistema inmunitario que mantiene los niveles de líquidos corporales en equilibrio y defiende al cuerpo contra las infecciones). Sus síntomas son la inflamación indolora del tejido linfático, y algunas personas presentan fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso no intencional. El LH es uno de los cánceres más curables en todo el mundo y generalmente se trata con quimioterapia, a veces en combinación con radioterapia, según el estadio.
¿Qué es la tomografía por emisión de positrones?
La tomografía por emisión de positrones (TEP) es una técnica de diagnóstico por imagen que puede visualizar la actividad de las células dentro de los tejidos corporales mediante una inyección de líquido radiactivo, es decir, a base de azúcar. Como las células cancerosas generalmente crecen rápidamente, necesitan mucha energía. Por lo tanto, absorben una mayor parte de la inyección de azúcar radiomarcada y son más brillantes en la exploración. La TEP se utiliza habitualmente para determinar el grado (estadio) de los cánceres o como herramienta de evaluación de la respuesta al tratamiento. Recientemente, también se ha utilizado para considerar si se puede utilizar durante el tratamiento para adaptarlo según el nivel de actividad de la célula. El tratamiento se podría reducir en quienes muestran una buena respuesta a la quimioterapia, es decir, quienes tienen menos actividad, lo que se denomina resultado negativo a la TEP, para reducir el riesgo de efectos no deseados a largo plazo (eventos adversos). El tratamiento se podría aumentar en quienes muestran una peor respuesta, por lo tanto, más actividad, lo que se denomina resultado positivo a la TEP.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si la personalización del tratamiento después de una TEP durante el tratamiento mejora la supervivencia global, el tiempo sin progresión de la enfermedad (supervivencia sin progresión), la mortalidad relacionada con el tratamiento, los efectos no deseados y la calidad de vida. Esta personalización incluyó menos tratamiento después de una TEP negativa, o más tratamiento después de una TEP positiva.
¿Qué se hizo?
Se buscaron de forma sistemática estudios en bases de datos médicas relevantes y se encontraron 10 estudios controlados aleatorizados publicados antes del 17 de noviembre de 2023, que se evaluaron y metanalizaron según el estado de la TEP (negativo o positivo) y el estadio (inicial a intermedio o avanzado).
¿Qué se encontró?
De los 10 estudios encontrados, uno incluyó 667 individuos con LH en estadio inicial, uno incluyó 651 individuos con LH en estadio intermedio y tres incluyeron 1639 individuos con LH en estadio inicial a intermedio (y uno separó esos dos grupos). Cinco estudios incluyeron 3629 individuos con LH en estadio avanzado. Todos los estudios exploraron si la exclusión de la radioterapia después de una TEP negativa tiene desenlaces beneficiosos, pero solo tres estudios consideraron los desenlaces después de un tratamiento más intensivo en personas con un resultado positivo a la TEP.
El tratamiento estándar para el LH en estadio inicial y en estadio intermedio generalmente incluye quimioterapia y radioterapia. En el LH en estadio inicial, no está claro si la exclusión de la radioterapia después de un resultado positivo a la TEP es beneficiosa o no con respecto a la supervivencia y la supervivencia sin progresión. Podría tener poco o ningún efecto sobre los efectos no deseados graves o el desarrollo de otro cáncer.
En el LH en estadio intermedio, omitir la radioterapia después de un resultado negativo TEP podría no afectar negativamente la supervivencia global ni la supervivencia sin progresión.
El tratamiento estándar para el LH en estadio avanzado actualmente es la quimioterapia más intensiva. La reducción de la intensidad de la quimioterapia sobre la base de un resultado negativo a la TEP probablemente aumente la supervivencia global y tiene poco efecto sobre la supervivencia sin progresión. También podría reducir el desarrollo de otro cáncer. Algunos países utilizan, de manera similar a los estadios iniciales, quimioterapia y radioterapia. Omitir la radioterapia sobre la base de un resultado negativo a la TEP durante y después de la quimioterapia podría aumentar la supervivencia global y la supervivencia sin progresión, y podría reducir el desarrollo de otro cáncer.
La evidencia de un estudio indica que la quimioterapia más intensiva después de un resultado positivo a la TEP en el estadio inicial a intermedio del LH podría aumentar la supervivencia global y la supervivencia sin progresión, pero no pudo determinar si las personas desarrollan más o menos otros cánceres.
Dos estudios probaron si el rituximab, un anticuerpo monoclonal, además de la quimioterapia estándar podría mejorar los desenlaces. Probablemente no aumente la supervivencia global o sin progresión, pero sí los efectos no deseados graves y la mortalidad relacionada con el tratamiento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Muchos estudios no informaron sobre los efectos no deseados en el formato necesario para poder utilizar los datos, aunque sí se evaluaran. Ninguno de los estudios ha publicado datos sobre la calidad de vida.
La certeza de la evidencia varía entre las comparaciones. Es principalmente moderada para omitir la radioterapia en personas en estadio inicial a intermedio con resultado negativo a la TEP, proporcionar una quimioterapia menos intensiva en el HL en estadio avanzado con resultado negativo a la TEP y rituximab en los participantes en estadio avanzado con resultado positivo a la TEP, pero baja a muy baja para omitir la radioterapia en el estadio avanzado después de un resultado negativo a la TEP e intensificar la quimioterapia en el HL en estadio inicial a intermedio después de un resultado positivo a la TEP.
En el LH en estadio inicial, el efecto de la personalización del tratamiento según la TEP intermedia por omisión de la radioterapia es incierto. No se observaron efectos sobre los eventos adversos a largo plazo, aunque el seguimiento de alrededor de cinco años podría ser demasiado corto para observar un efecto. En el LH en estadio intermedio, la omisión de la radioterapia podría tener poco efecto sobre la supervivencia global y sin progresión, los eventos adversos graves y las neoplasias malignas secundarias.
En el LH en estadio avanzado, la reducción de la quimioterapia sobre la base de una TEP intermedia negativa podría aumentar la supervivencia global, sin afectar negativamente la supervivencia sin progresión ni los eventos adversos a largo plazo. Si se opta por el tratamiento de modalidad combinada, la omisión de la radioterapia podría aumentar la supervivencia global y sin progresión, al tiempo que reduce el efecto negativo de la radioterapia sobre las neoplasias malignas secundarias.
La intensificación del tratamiento de acuerdo con un resultado positivo a la TEP intermedia proporcionando más quimioterapia en el HL en estadio inicial a intermedio podría ser beneficiosa, mientras que añadir rituximab a la quimioterapia estándar en el HL en estadio avanzado no da lugar a la mejoría esperada, pero aumenta los eventos adversos.
El linfoma de Hodgkin (LH) es uno de los cánceres más curables en todo el mundo. Las opciones terapéuticas comprenden pautas de administración más o menos intensas de quimioterapia más radioterapia, según el estadio de la enfermedad. Una tomografía por emisión de positrones (TEP) con [18F]-fluorodesoxi-D-glucosa (FDG) intermedia, un procedimiento para mostrar la actividad metabólica, el estadio y la progresión del tumor, se podría utilizar durante el tratamiento para distinguir entre quienes tienen buena o mala respuesta temprana al tratamiento. El tratamiento posterior se podría reducir de forma gradual en las personas con resultados negativos en la TEP (personas que responden bien) o aumentarse de forma gradual en aquellas con resultados positivos en la TEP (personas que responden mal).
Evaluar los efectos de la modificación del tratamiento con la TEP intermedia con [18F]-FDG intermedia en personas con LH sin tratamiento previo.
Para esta actualización de la revisión, se hicieron búsquedas en MEDLINE, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), Embase, clinicaltrials.gov y la ICTRP de la OMS hasta el 17 de noviembre de 2023.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento personalizado según la TEP con FDG intermedia versus el tratamiento estándar no personalizado en adultos con LH de todos los estadios que no habían recibido tratamiento previo.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados para su inclusión, extrajeron los datos en una hoja estandarizada de extracción de datos y evaluaron el riesgo de sesgo según la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Se recopilaron las estimaciones del efecto por intención de tratar (modificadas) para los desenlaces predeterminados: supervivencia global (SG), supervivencia sin progresión (SSP), mortalidad relacionada con el tratamiento (MRT), eventos adversos (EA), incluidas las neoplasias malignas secundarias y la calidad de vida (CdV), cuando estuvieron disponibles, y se utilizaron modelos de efectos aleatorios para el metanálisis. Se analizaron por separado los participantes con LH en estadio inicial, intermedio y avanzado y con resultados negativos en la TEP versus positivos. Para calificar la confianza en la evidencia se utilizó el sistema GRADE.
Se incluyeron 10 estudios que abarcaron el LH en estadio inicial (un ECA, 667 participantes), intermedio (un ECA, 651 participantes), inicial a intermedio (tres ECA, 1639 participantes) y avanzado (cinco ECA; 3629 participantes). No se identificaron estudios elegibles en curso.
En general, el riesgo de sesgo fue bajo o, a veces, incierto, excepto para el sesgo de detección, que se consideró alto para todos los estudios en los desenlaces subjetivos como la SSP, la MRT y los EA debido a la falta de cegamiento.
Personalización según la TEP en participantes en estadio inicial con resultado negativo en la TEP
El efecto de la personalización del tratamiento (omisión de la radioterapia con o sin quimioterapia adicional) sobre la SG y la SSP es incierto (CRI 0,84; IC del 95%: 0,13 a 5,32; y CRI 4,52; IC del 95%: 0,72 a 28,41; 1034 participantes). La personalización podría tener poco o ningún efecto sobre la incidencia de neoplasias malignas secundarias (RR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,50; 984 participantes; certeza baja). Ningún estudio informó sobre la MRT, los eventos adversos graves (EAG) ni la CdV.
Personalización según la TEP en participantes en estadio intermedio con resultado negativo en la TEP
La personalización del tratamiento con omisión de la radioterapia (con o sin quimioterapia adicional) podría tener poco efecto sobre la SG (CRI 0,91; IC del 95%: 0,42 a 1,96; 1073 participantes; certeza baja) y la SSP (CRI 1,59; IC del 95%: 0,95 a 2,67; 1073 participantes; certeza baja) en comparación con el tratamiento estándar. El efecto sobre la MRT es muy incierto. La disminución gradual podría tener poco efecto sobre la incidencia de EAG (RR 1,01; IC del 95%: 0,84 a 1,21; 1096 participantes, certeza baja) y neoplasias malignas secundarias (RR 1,01; IC del 95%: 0,57 a 1,82; 1515 participantes; certeza baja). Ningún estudio informó sobre la CdV.
Disminución gradual según la TEP en participantes en estadio avanzado con resultado negativo en la TEP
Tres ECA examinaron la desintensificación de la quimioterapia según la TEP intermedia en comparación con la quimioterapia estándar en participantes en estadio avanzado con resultado negativo en la TEP y determinaron que probablemente aumenta la SG (CRI 0,65; IC del 95%: 0,40 a 1,07; 2633 participantes, certeza moderada), aunque el intervalo de confianza incluyó la posibilidad de ningún efecto, mientras que probablemente tiene poco efecto sobre la SSP (CRI 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,25; 2633 participantes, certeza moderada). La disminución gradual del tratamiento podría reducir la MRT (RR 0,21; IC del 95%: 0,06 a 0,73; 2761 participantes, certeza baja) y la incidencia de neoplasias malignas secundarias (RR 0,87; IC del 95%: 0,60 a 1,26; 2757 participantes; certeza baja), aunque en este último hallazgo, el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. Ningún estudio informó sobre los EAG ni la CdV.
Dos ECA consideraron el tratamiento de modalidad combinada como estándar para los estadios avanzados y la reducción gradual se hizo omitiendo la radioterapia. La reducción gradual podría aumentar la SG (CRI 0,63; IC del 95%: 0,11 a 3,69; 296 participantes; certeza baja), la SSP (CRI 0,78; IC del 95%: 0,43 a 1,43; 412 participantes; certeza baja) y podría reducir la incidencia de neoplasias malignas secundarias (CR 0,41; IC del 95%: 0,08 a 2,09; 349 participantes; certeza baja), aunque en todos estos hallazgos, el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. Ningún estudio informó sobre la MRT, los EAG ni la CdV.
Aumento gradual según la TEP en una mezcla de participantes en estadio inicial e intermedio con resultado positivo TEP
Un estudio comparó intensificación de la quimioterapia (BEACOPP escalonado ) y radioterapia con quimioterapia estándar (ABVD) y radioterapia según un resultado positivo a la TEP intermedia después de dos ciclos en el LH en estadio inicial a intermedio. El aumento gradual del tratamiento podría aumentar la SG (CRI 0,92; IC del 95%: 0,43 a 1,97; 260 participantes; certeza baja) y la SSP (0,67; IC del 95%: 0,37 a 1,20; 260 participantes; certeza baja), aunque el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. El efecto sobre las neoplasias malignas secundarias es muy incierto (RR 1,23; IC del 95%: 0,43 a 3,55; 234 participantes, certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre la MRT, los EAG ni la CdV.
Aumento gradual según la TEP en participantes en estadio avanzado con resultado positivo en la TEP
Dos estudios examinaron el aumento escalonado según la TEP intermedia en participantes con TEP positiva, con rituximab además de quimioterapia en el LH en estadio avanzado, que probablemente no aumenta la SG (CRI 1,39; IC del 95%: 0,74 a 2,63; 795 participantes; certeza moderada) ni la SSP (CRI 1,03; IC del 95%: 0,68 a 1,54; 582 participantes; certeza moderada). Podría aumentar la MRT (RR 4,00; IC del 95%: 0,45 a 35,5; 434 participantes; certeza muy baja), aunque el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. El aumento gradual probablemente incremente el número de participantes con EAG (RR 1,61; IC del 95%: 1,00 a 2,60; 148 participantes, certeza moderada), y podría reducir el número de participantes con neoplasia maligna secundaria (RR 0,67; IC del 95%: 0,28 a 1,60; 582 participantes; certeza baja), aunque en este último hallazgo, el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. Ningún estudio informó sobre la CdV.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.