Efectividad y seguridad de los inhaladores que contienen el fármaco bromuro de aclidinio para el tratamiento de los pacientes con EPOC estable

Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas sobre la efectividad y la seguridad de los inhaladores de aclidinio utilizados por pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Antecedentes

La EPOC, también conocida como “enfermedad pulmonar del fumador”, incluye trastornos llamados enfisema y bronquitis crónica en los que se observa un estrechamiento de las vías respiratorias que no puede corregirse completamente. Es una enfermedad progresiva. Los pacientes con EPOC generalmente tienen problemas respiratorios y tos que produce mucha flema. La EPOC se diagnostica mediante el uso de las guías internacionales proporcionadas por la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). Los síntomas pueden empeorar durante las exacerbaciones. Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con EPOC son el alivio de los síntomas, la reducción de las exacerbaciones y la mejoría de la calidad de vida. El aclidinio es un fármaco inhalado nuevo que ensancha las vías respiratorias (un broncodilatador). Se administra con un inhalador llamado Genuair o Pressair. Se deseaba descubrir si el aclidinio es mejor o peor que la administración de otros inhaladores o un inhalador simulado.

Características de los estudios

Las pruebas estaban actualizadas hasta el 7 de abril 2014. Se incluyeron 12 estudios con 9547 pacientes con EPOC durante un periodo de cuatro a 52 semanas. Estos estudios fueron patrocinados por las compañías farmacéuticas y estaban bien diseñados. Tanto los pacientes como las personas que realizaban la investigación no sabían qué tratamiento estaban recibiendo los pacientes; aunque en un estudio, un tratamiento era conocido por ambas partes. Participaron más hombres que mujeres y la mayoría de los mismos eran caucásicos. Tenían alrededor de sesenta años de edad y habían fumado mucho durante sus vidas. Estas personas presentaban síntomas de moderados a graves cuando comenzaron el tratamiento.

Resultados clave

El aclidinio no redujo el número de pacientes con exacerbaciones que necesitan fármacos adicionales. Hubo poca o ninguna diferencia en las muertes o los efectos secundarios graves entre el aclidinio y un inhalador simulado. Los inhaladores de aclidinio mejoraron más la calidad de vida que los inhaladores simulados.

Los pacientes que recibieron aclidinio tuvieron menos ingresos al hospital debido a las exacerbaciones graves. Sobre la base de los resultados, de entre 1000 pacientes con EPOC que utilizaran un inhalador simulado entre cuatro semanas y un año, 37 tendrían exacerbaciones graves que requerirían el ingreso al hospital. Sólo entre 17 y 33 pacientes de cada 1000 requerirían el ingreso al hospital si estuvieran utilizando inhaladores de aclidinio. También se intentó comparar esta medicación nueva con tiotropio, que ya se utiliza para tratar la EPOC. Hubo sólo dos estudios para esta comparación, por lo tanto, no es posible tener la seguridad de cómo se compara el aclidinio con tiotropio. Tampoco fue posible comparar aclidinio con otro conocido inhalador que contiene el fármaco formoterol debido a los datos poco fiables.

Calidad de la evidencia

Para la comparación de los inhaladores de aclidinio y los inhaladores simulados, existe la seguridad de que hay beneficios en cuanto al número de hospitalizaciones y la calidad de vida del paciente; existe una menor seguridad acerca de los números de exacerbaciones que necesitan fármacos adicionales y de los efectos secundarios graves. No se dispone de suficiente información como para evaluar cualquier efecto sobre el número de muertes. No hay información suficiente para comparar confiablemente el aclidinio con tiotropio o formoterol.

Conclusiones de los autores: 

El aclidinio se asocia con una mejoría en la calidad de vida y una reducción de las hospitalizaciones debido a las exacerbaciones graves en pacientes con EPOC estable moderada a grave en comparación con placebo. En términos generales, el aclidinio no redujo significativamente la mortalidad, los eventos adversos graves ni las exacerbaciones que requieren esteroides orales o antibióticos, o ambos.

Actualmente, los datos disponibles son insuficientes y de muy baja calidad en las comparaciones de la eficacia del aclidinio versus tiotropio. No es posible evaluar la eficacia del aclidinio versus ABAP debido a los datos inexactos. Por lo tanto, se recomienda la realización de ensayos adicionales para evaluar la eficacia y la seguridad del aclidinio en comparación con otros AMAP o ABAP.

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Antecedentes: 

Los broncodilatadores son la base para el alivio de los síntomas en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. El bromuro de aclidinio es un nuevo antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) que difiere del tiotropio por su mayor selectividad para los receptores muscarínicos M3 con un inicio más rápido de la acción. Sin embargo, la duración de la acción del aclidinio es más corta que la del tiotropio. Se ha aprobado como tratamiento de mantenimiento para la EPOC estable moderada a grave, aunque no se conoce su eficacia y seguridad en el tratamiento de la EPOC en comparación con otros broncodilatadores.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del bromuro de aclidinio en la EPOC estable.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (CAGR), así como en www.clinicaltrials.gov, World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), el sitio web de la US Food and Drug Administration (FDA) y en Almirall Clinical Trials Registry and Results. Se estableció contacto con Forest Laboratories para obtener cualquier ensayo no publicado y se verificaron las listas de referencias de los artículos identificados para obtener información adicional. La última búsqueda se realizó el 7 de abril de 2014 para el CAGR y el 11 de abril de 2014 para otras fuentes.

Criterios de selección: 

ECA de grupos paralelos del bromuro de aclidinio comparado con placebo, agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) o AMAP en adultos con EPOC estable.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se solicitaron los datos faltantes a los autores del ensayo así como a los fabricantes de aclidinio. Se utilizaron los odds ratios (OR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, y ambos se informaron con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Se aplicó el enfoque GRADE para resumir los resultados y para evaluar la calidad general de las pruebas.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó 12 ECA multicéntricos que asignaron al azar a 9547 participantes con EPOC estable. Todos los estudios fueron patrocinados por la industria y tuvieron criterios de inclusión similares con una calidad metodológica relativamente buena. Todos los estudios incluidos en el metanálisis excepto uno fueron doble ciego y se consideraron en riesgo bajo de sesgo. La duración del estudio varió de cuatro a 52 semanas. Los participantes fueron más a menudo hombres, principalmente caucásicos, con una media de edad que varió de 61,7 a 65,6 años y con antecedentes de tabaquismo de 10 o más paquetes/años. Presentaban síntomas moderados a graves al momento de la asignación al azar; la media del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) posbroncodilatador fue de entre un 46% y un 57,6% del valor normal teórico, y la puntuación media del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) varió de 45,1 a 50,4 cuando se informó.

No hubo diferencias entre el aclidinio y el placebo en la mortalidad por todas las causas (baja calidad) y el número de pacientes con exacerbaciones que requirieron un tratamiento de corta duración con esteroides orales o antibióticos, o ambos (calidad moderada). El aclidinio mejoró la calidad de vida al reducir la puntuación total del SGRQ con una diferencia de medias de -2,34 (IC del 95%: -3,18 a -1,51; I2 = 48%, siete ensayos, 4442 participantes) en comparación con placebo. Más pacientes que recibieron aclidinio lograron una mejoría clínicamente significativa relacionada con una disminución de al menos cuatro unidades en la puntuación total del SGRQ (OR 1,49; IC del 95%: 1,31 a 1,70; I2 = 34%; número necesario a tratar [NNT] = 10; IC del 95%: 8 a 15, pruebas de alta calidad) luego de 12 a 52 semanas en comparación con placebo. El aclidinio también dio lugar a una mejoría significativamente mayor en el VEF1 predosis que el placebo, con una diferencia de medias de 0,09 L (IC del 95%: 0,08 a 0,10; I2 = 39%, nueve ensayos, 4963 participantes). Ningún ensayo evaluó la capacidad funcional. El aclidinio redujo el número de pacientes con exacerbaciones que requirieron hospitalización de cuatro a 20 menos por 1000 tras entre cuatro y 52 semanas (OR 0,64; IC del 95%: 0,46 a 0,88; I2 = 0%, 10 ensayos, 5624 personas; NNT = 77; IC del 95%: 51 a 233, pruebas de alta calidad) en comparación con placebo. No hubo diferencias en los eventos adversos graves no mortales (pruebas de calidad moderada) entre el aclidinio y el placebo.

En comparación con tiotropio, el aclidinio no mostró diferencias significativas para las exacerbaciones que requirieron esteroides orales o antibióticos, o ambos, las hospitalizaciones relacionadas con las exacerbaciones y los eventos adversos graves no mortales (pruebas de muy baja calidad). Los datos insuficientes impidieron la comparación del aclidinio con formoterol u otros ABAP.

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