Objetivos de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular

Pregunta de la revisión

Se evaluó si los objetivos de presión arterial más bajos son mejores que los estándar para los pacientes con hipertensión que también presentan trastornos del corazón o vasculares.

Antecedentes

Muchos pacientes con problemas del corazón o vasculares (de los vasos sanguíneos y el sistema circulatorio) también presentan hipertensión. Algunas guías clínicas recomiendan un objetivo de presión arterial más bajo (135/85 mmHg o inferior) en los pacientes con trastornos cardíacos o vasculares previos, comparados con los que no los presentan (los objetivos estándar de presión arterial son 140 a 160 mmHg o menos para la presión arterial sistólica y 90 a 100 mmHg o menos para la diastólica). No está claro si los objetivos más bajos dan lugar a efectos beneficiosos generales para la salud.

Fecha de la búsqueda

Se realizaron búsquedas de la evidencia hasta noviembre de 2019.

Características de los estudios

Para esta revisión actualizada, se incluyeron seis ensayos con 9484 participantes que fueron seguidos entre 1 y 4,7 años. Se analizaron los datos para detectar diferencias entre los objetivos de presión arterial más bajos y estándar en cuanto al número de muertes y efectos secundarios graves (que requirieron ingreso hospitalario).

Resultados clave

Se encontró poca o ninguna diferencia en el número total de muertes, o las muertes de causa cardíaca o vascular entre los enfoques de objetivo de presión arterial más bajo y el estándar. También se hallaron resultados similares, con poca o ninguna diferencia, para el número total de problemas cardíacos, o problemas vasculares y daños graves totales, pero la evidencia estaba menos clara. Según la información limitada e incierta, se observaron más abandonos debidos a efectos perjudiciales relacionados con los fármacos en el grupo de objetivo de presión arterial más bajo y ningún efecto beneficioso general para la salud entre los pacientes en el grupo de objetivo más bajo.

Calidad de la evidencia

La evidencia identificada en esta revisión no apoya los objetivos de presión arterial inferiores en lugar de los objetivos estándar en los pacientes con presión arterial elevada y trastornos cardiovasculares. Se necesitan más ensayos nuevos para examinar esta cuestión. En términos generales, la calidad de la evidencia se calificó como muy baja a moderada según los criterios GRADE (un método de evaluación de estudios clínicos y de formulación de recomendaciones para revisiones y guías).

Conclusiones de los autores: 

Se encontró que es probable que haya poca o ninguna diferencia en la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular entre las personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular tratados con un objetivo de presión arterial más bajo comparado con el estándar. También podría haber poca o ninguna diferencia en los episodios adversos graves o en los episodios cardiovasculares totales. Lo anterior indica que no se derivan efectos beneficiosos netos para la salud con un objetivo de presión arterial sistólica más bajo. La evidencia sobre los retiros debido a efectos adversos fue muy limitada, lo que da lugar a una gran incertidumbre. La evidencia actual es insuficiente para justificar los objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida. Varios ensayos continúan en curso, lo cual podría aportar una importante contribución a este tema en un futuro próximo.

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Antecedentes: 

Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2017.

La hipertensión es una importante causa prevenible de morbimortalidad prematura. Los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida presentan un riesgo particularmente alto, por lo que puede ser beneficiosa la reducción de la presión arterial por debajo de los objetivos estándar. Esta estrategia podría reducir la morbimortalidad cardiovascular, aunque también podrían aumentar los eventos adversos. Aún no es posible precisar el objetivo de presión arterial óptimo en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida.

Objetivos: 

Determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (135/85 mmHg o menos) se asocian con una reducción de la morbimortalidad en comparación con los objetivos de presión arterial estándar (140 a 160/ 90 a 100 mmHg o menos) en el tratamiento de los pacientes con hipertensión y antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, angina, accidente cerebrovascular, arteriopatía obstructiva periférica).

Métodos de búsqueda: 

Para esta revisión actualizada, el especialista en información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorizados (ECA) en las siguientes bases de datos hasta noviembre de 2019: Registro Especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), y en Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (desde 1982), además de en la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA con más de 50 pacientes por grupo que proporcionaran al menos seis meses de seguimiento. Los informes de los ensayos debían presentar datos para al menos un desenlace principal (mortalidad total, eventos adversos graves, eventos cardiovasculares totales, mortalidad cardiovascular). Las intervenciones elegibles incluyeron el objetivo más bajo de presión arterial sistólica/diastólica (135/85 mmHg o menos) en comparación con el objetivo estándar de presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos).

Los participantes fueron pacientes adultos con hipertensión confirmada y adultos que recibían tratamiento para la hipertensión con antecedentes cardiovasculares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, arteriopatía obstructiva periférica crónica o angina de pecho.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos mediante procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Para evaluar la calidad general de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ECA que implicaron a 9484 participantes. El seguimiento medio fue de 3,7 años (intervalo de 1,0 a 4,7 años). Todos los ECA aportaron datos individuales de los participantes. Ninguno de los estudios incluidos mantuvo oculta la asignación a los participantes ni a los sanitarios debido a la necesidad de ajustar el tratamiento hipotensor para lograr un objetivo específico de presión arterial. Sin embargo, un comité independiente al que se le ocultó la asignación de los grupos, evaluó todos los episodios clínicos en todos los ensayos. Por lo tanto, todos los ensayos se evaluaron como de riesgo de sesgo de realización alto y riesgo de sesgo de detección bajo. También se consideró que otras cuestiones, como la interrupción temprana de los estudios y los subgrupos de participantes no predefinidos, rebajaban la calidad de la evidencia.

Se halló que probablemente haya poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (riesgo relativo [RR] 1,06; intervalo de confianza (IC) del 95% 0,91 a 1,23; seis estudios; 9484 participantes; evidencia de calidad moderada)o en la mortalidad cardiovascular (RR 1,03; IC del 95%: 0,82 a 1,29; seis estudios; 9484 participantes; evidencia de calidad moderada). De igual manera, podría haber poca o ninguna diferencia en los episodios adversos graves (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,08; seis estudios; 9484 participantes; evidencia de calidad baja)o en los episodios cardiovasculares totales (incluido el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la muerte súbita, la hospitalización o la muerte por insuficiencia cardíaca congestiva) (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 1,00; seis estudios; 9484 participantes; evidencia de calidad baja). La evidencia no era clara con respecto a los retiros de pacientes debido a efectos adversos. No obstante, los estudios sugieren que podrían producirse más retiros de participantes debidos a efectos adversos en el grupo de objetivos más bajos (RR 8,16; IC del 95%: 2,06 a 32,28; dos estudios; 690 participantes; evidencia de calidad muy baja). Las lecturas de la presión arterial sistólica y diastólica fueron menores en el grupo de objetivos más bajos (sistólica: diferencia de medias [DM] -8,90 mmHg, IC del 95%: -13,24 a -4,56, seis estudios, 8546 participantes; diastólica: DM -4,50 mmHg, IC del 95%: -6,35 a -2,65, seis estudios, 8546 participantes). Se necesitaron más fármacos en el grupo de objetivo más bajo (DM 0,56, IC del 95%: 0,16 a 0,96; cinco estudios, 7910 participantes), pero se lograron los objetivos de presión arterial con mayor frecuencia en el grupo de objetivo estándar (RR 1,21, IC del 95%: 1,17 a 1,24; seis estudios, 8588 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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