Intervenciones para la prevención de la evolución de enfermedad renal policística autosómica dominante

La atención clínica actual de los pacientes con enfermedad renal policística autosómica dominante (ERPAD) se centra en controlar los riesgos futuros de necesidad de diálisis y en el tratamiento de los síntomas, principalmente el dolor y la hemorragia. Las moléculas recién descubiertas que pueden retardar el crecimiento de los quistes renales han cambiado la dirección de la atención y el tratamiento hacia la prevención de la evolución de la enfermedad y el control de los síntomas.

En esta revisión se intentó analizar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones dirigidas a prevenir la evolución de la ERPAD. Se hicieron búsquedas en la literatura hasta el 5 de junio de 2015. Se encontraron 30 estudios (con 2039 participantes) que probaron 11 tratamientos diferentes.

Los resultados informados se limitaron principalmente a la función y el volumen renal. En pruebas en gran parte limitadas a niños, se encontró que los fármacos IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) disminuyeron significativamente la presión arterial diastólica, pero tuvieron efectos poco claros sobre los volúmenes renales y sobrelo bien que funcionan los riñones (probado mediante la medición de la tasa de filtración glomerular [TFG] y el nivel de creatinina sérica en los pacientes). En los adultos los IECA no mostraron efectos diferentes sobre la TFG y la cantidad de una proteína llamada albúmina en la orina (albuminuria) comparados con los betabloqueadores, o sobre la creatinina sérica comparados con fármacos conocidos como BRA (bloqueadores del receptor de angiotensina II). Las pruebas de un único estudio no fueron concluyentes en cuanto a los efectos de los antagonistas del receptor de vasopresina 2 sobre la función y los volúmenes renales; sin embargo, estos fármacos provocaron en los pacientes sed y sensación de sequedad en la boca. Comparados con ningún tratamiento, el grupo de fármacos conocidos como inhibidores de mTOR (inhibidores de rapamicina dirigidos a los mamíferos) tuvo efectos poco claros sobre la función y el volumen renal pero provocó edema de partes blandas, úlceras en la boca, infecciones y diarrea. Los fármacos conocidos como análogos de la somatostatina mejoraron ligeramente la creatinina sérica y el volumen renal total pero no tuvieron un efecto definitivo sobre la TFG y provocaron diarrea. Los datos sobre otros fármacos fueron escasos y no concluyentes.

Actualmente no hay pruebas suficientes para indicar que los fármacos utilizados en los pacientes con ERPAD pueden proteger la función renal y retardar la necesidad de diálisis o trasplante renal. Se necesitan pruebas adicionales de estudios clínicos grandes y bien diseñados para informar la toma de decisiones sanitarias antes de poder elegir estos fármacos de manera habitual para lograr mejores resultados de salud en los pacientes con ERPAD.

Conclusiones de los autores: 

Aunque hay varias intervenciones disponibles para los pacientes con ERPAD, actualmente hay pocas o ninguna prueba de que el tratamiento mejore los resultados de los pacientes en esta población y se asocia con efectos adversos frecuentes. Se necesitan estudios aleatorios grandes adicionales enfocados en resultados centrados en el paciente.

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Antecedentes: 

La enfermedad renal policística autosómica dominante (ERPAD) es el trastorno hereditario más frecuente que causa nefropatía. El tratamiento clínico actual de la ERPAD se centra principalmente en el control de los síntomas y la reducción de las complicaciones asociadas, en particular la hipertensión. En años recientes, la mejor comprensión de los mecanismos moleculares y celulares involucrados en el crecimiento de los quistes renales y la evolución de la enfermedad ha dado lugar a nuevos agentes farmacéuticos para abordar la patogenia de la enfermedad y prevenir la enfermedad progresiva.

Objetivos: 

Se intentó evaluar los efectos de las intervenciones para la prevención de la evolución de la ERPAD sobre la función renal, las variables principales de evaluación renales, la estructura renal, las variables principales de evaluación centradas en el paciente (como los eventos cardiovasculares, la muerte súbita, la mortalidad por todas las causas, las hospitalizaciones, el control de la PA, la calidad de vida y dolor renal), así como los efectos adversos generales y específicos relacionados con su uso.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta el 6 junio 2015, utilizando términos de búsqueda relevantes.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier intervención para la prevención de la evolución de la ERPAD con otras intervenciones o placebo, sin restricción de idioma.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron los riesgos de sesgo de los estudios y extrajeron los datos. Los efectos del tratamiento sobre los resultados clínicos, la función y la estructura renal y los eventos adversos se resumieron mediante el metanálisis de efectos aleatorios. La heterogeneidad en la estimación de los efectos del tratamiento se evaluó mediante la prueba Q de Cochran y la estadística I2. Las estimaciones resumidas del tratamiento se calcularon como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) para los resultados continuos y como cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos, junto con sus intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 30 estudios (2039 participantes) que investigaron 11 intervenciones farmacológicas (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], los bloqueadores de los receptores de angiotensina [BRA], los bloqueadores de los canales del calcio, los betabloqueadores, los antagonistas del receptor de vasopresina 2 [RV2], los inhibidores de rapamicina dirigidos a los mamíferos [mTOR por sus siglas en inglés], los análogos de la somatostatina, los agentes antiplaquetarios, los ácidos eicosapentanoicos, las estatinas y los compuestos con vitamina D).

Los IECA redujeron significativamente la presión arterial diastólica (nueve estudios, 278 participantes: DM -4,96 mmHg; IC del 95%: -8,88 a -1,04), pero tuvieron efectos poco claros sobre los volúmenes renales (DM -42,50 ml; IC del 95%: -115,68 a 30,67), la TFG (DM -3,41 ml/min/1,73 m2; IC del 95%: -15,83 a 9,01) y la CrS (DM -0,02 mg/dl; IC del 95%: -0,14 a 0,09 ), en datos en gran parte limitados a los niños. Los IECA no mostraron efectos diferentes sobre la TFG (DM -8,19 ml/min/1,73 m2; IC del 95%: -29,46 a 13,07) y la albuminuria (DME -0,19; IC del 95%: -1,77 a 1,39) comparados con los betabloqueadores o la CrS (DM 0,00 mg/dl; IC del 95%: -0,09 a 0,10) comparados con los BRA.

Los datos de los efectos de los antagonistas del RV2 sobre la función y los volúmenes renales comparados con placebo se limitaron a la información narrativa de un único estudio, aunque estos agentes aumentaron la sed (1444 participantes: CR 2,70; IC del 95%: 2,24 a 3,24) y la sensación de sequedad en la boca (1455 participantes: CR 1,33; IC del 95%: 1,01 a 1,76).

Comparados con ningún tratamiento, los inhibidores de mTOR tuvieron efectos poco claros sobre la función renal (dos estudios, 115 participantes: DM 4,45 de ml/min/1,73 m2; IC del 95%: -3,20 a 12,11) y el volumen renal (DM -0,08 l; IC del 95%: -0,75 a 0,59), pero en tres estudios (560 participantes) causaron angioedema (CR 13,39; IC del 95%: 2,56 a 70,00), ulceración oral (CR 6,77; IC del 95%: 4,42 a 10,38), infecciones (CR 1,14; IC del 95%: 1,04 a 1,25) y diarrea (CR 1,70; IC del 95%: 1,26 a 2,29).

Los análogos de la somatostatina (seis estudios, 138 participantes) mejoraron ligeramente la CrS (DM -0,43 mg/dl; IC del 95%: -0,86 a -0,01) y el volumen renal total (DM -0,62 l; IC del 95%: -1,22 a -0,01) pero no tuvieron un efecto definitivo sobre la TFG (DM 9,50 ml/min; IC del 95%: -4,45 a 23,44) y provocaron diarrea (CR 3,72; IC del 95%: 1,43 a 9,68).

Los datos de los bloqueadores de los canales del calcio, los ácidos eicosapentanoicos, las estatinas, los compuestos con vitamina D y los agentes antiplaquetarios fueron escasos y no concluyentes.

La generación de la secuencias aleatoria fue adecuada en ocho estudios y en casi la mitad de los estudios el cegamiento no estaba presente o no se especificó. En su mayoría los estudios no informaron adecuadamente los resultados, lo que afectó de manera adversa la capacidad para evaluar este sesgo. La tasa de abandono general fue del 10% en nueve estudios, y en pocos se realizaron análisis por intención de tratar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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