Extracción de apósitos temprana versus tardía después del cierre primario de heridas quirúrgicas limpias y limpias-contaminadas

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La mayoría de los procedimientos quirúrgicos incluyen un corte en la piel que le permite al cirujano acceder a órganos y tejidos más profundos. La mayoría de las heridas quirúrgicas se cierran completamente al final del procedimiento. El cirujano cubre la herida quirúrgica cerrada con un apósito o con cinta adhesiva. El apósito puede actuar como una barrera física para proteger la herida hasta que se restaura la continuidad de la piel (alrededor de las 48 horas). También puede absorber el exudado de la herida, manteniéndola seca y limpia y previniendo la contaminación bacteriana del ambiente externo. Algunos estudios han encontrado que el ambiente húmedo creado por algunos apósitos acelera la curación de la herida, aunque otros creen que es una desventaja, debido a que el exudado excesivo puede causar el ablandamiento y el deterioro de la herida y el tejido sano circundante.

Se examinó la bibliografía médica hasta julio de 2013 y se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios que investigaban la extracción de apósitos temprana (extracción permanente del apósito en las 48 horas posteriores a la cirugía) versus tardía (extracción permanente del apósito después de 48 horas desde la cirugía con cambios provisionales de apósito permitidos) en pacientes con heridas quirúrgicas. Los niveles de sesgo entre los estudios fueron principalmente altos o inciertos, es decir, los fallos en la realización de estos ensayos podrían haber dado lugar a la producción de resultados incorrectos. La revisión incluyó a un total de 280 pacientes sometidos a cirugía planificada. En 140 pacientes se realizó la extracción del apósito en un plazo de 48 horas después de la cirugía y en 140 pacientes se mantuvo el apósito de la herida luego de las 48 horas. La elección de si el apósito era extraído de forma temprana (en un plazo de 48 horas) o si se mantenía durante más de 48 horas fue realizada al azar mediante un método similar a tirar una moneda. No se informaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la infección superficial del sitio quirúrgico (infección de la herida), la dehiscencia superficial de la herida (ruptura parcial de la herida que da lugar a que se vuelva a abrir en la superficie de la piel) o el número de pacientes que experimentaron eventos adversos graves. No hubo ninguna infección profunda de la herida ni dehiscencia completa de la herida (ruptura completa de la curación de la herida, cuando la herida vuelve a abrirse completamente) en los estudios que se informaron estas complicaciones. Sin embargo, los estudios no fueron lo bastante amplios como para identificar diferencias pequeñas en las tasas de complicaciones. Ninguno de los estudios informó la calidad de vida. Los participantes del grupo que recibió la extracción temprana de los apósitos presentaron estancias hospitalarias significativamente más cortas e incurrieron en costos del tratamiento significativamente inferiores en comparación con el grupo de extracción tardía de los apósitos, aunque estos resultados se basaron en pruebas de muy baja calidad de un ensayo controlado aleatorio pequeño. Se recomienda la realización de ensayos controlados aleatorios adicionales para investigar si los apósitos de la herida luego de las 48 horas posteriores a la cirugía son necesarios, debido a que las pruebas actuales se basan en pruebas de muy baja calidad de tres ensayos controlados aleatorios pequeños.

Conclusiones de los autores: 

La extracción temprana de los apósitos de las heridas quirúrgicas limpias o limpias contaminadas parece no tener ningún efecto perjudicial sobre los resultados. Sin embargo, debe señalarse que la estimación puntual que apoya esta afirmación se basa en pruebas de calidad muy baja de tres ensayos controlados aleatorios pequeños, y los intervalos de confianza alrededor de este cálculo fueron amplios. La extracción temprana del apósito puede dar lugar a una estancia hospitalaria significativamente más corta que el uso de apósitos en la herida quirúrgica más allá de las primeras 48 horas posteriores a la intervención quirúrgica y a una reducción significativa de los costos, de acuerdo a las pruebas de muy baja calidad de un ensayo controlado aleatorio pequeño. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales en riesgo bajo de sesgo para investigar si los apósitos son necesarios después de las 48 horas en diferentes tipos de cirugía y niveles de contaminación e investigar si el tratamiento con antibióticos influye en el resultado

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Antecedentes: 

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos incluyen un corte en la piel que le permite al cirujano acceder a órganos y tejidos más profundos. La mayoría de las heridas quirúrgicas se cierran completamente al final del procedimiento (cierre primario). El cirujano cubre la herida quirúrgica cerrada con un apósito o cinta adhesiva. El apósito puede actuar como una barrera física para proteger la herida hasta que se restaura la continuidad de la piel (en el plazo de las 48 horas) y absorber el exudado de la herida, manteniéndola seca y limpia y previniendo la contaminación bacteriana del ambiente externo. Algunos estudios han encontrado que el ambiente húmedo creado por algunos apósitos acelera la curación de la herida, aunque otros creen que el ambiente húmedo puede ser una desventaja, debido a que el exudado excesivo puede causar maceración (ablandamiento y deterioro) de la herida y el tejido sano circundante. Por lo tanto, la utilidad de colocar apósitos en las heridas quirúrgicas más allá de las 48 horas de la cirugía es polémica.

Objetivos: 

Evaluar los beneficios y los riesgos de extraer un apósito que cubre un sitio de incisión quirúrgica cerrada en un plazo de 48 horas de forma permanente (extracción temprana del apósito) o luego de las 48 horas desde la cirugía de forma permanente con cambios permitidos del apósito provisional (extracción tardía del apósito), en la infección del sitio quirúrgico.

Estrategia de búsqueda (: 

En julio 2013, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (The Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid EMBASE; y en EBSCO CINAHL. También se revisaron las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales potencialmente relevantes.

Criterios de selección: 

Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los estudios para su inclusión. Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) realizados con pacientes de cualquier edad y sexo, sometidos a un procedimiento quirúrgico, en los que se realizó el cierre de la herida y se aplicó un apósito. Sólo se incluyeron ensayos que compararon la extracción de apósitos temprana versus tardía. Se excluyeron los ensayos que incluían a pacientes con heridas contaminadas o sucias. También se excluyeron los estudios cuasialeatorios, y otros diseños de estudio.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos sobre las características de los participantes en los ensayos, el riesgo de sesgo de los ensayos y los resultados de cada ensayo. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados binarios y la diferencia de medias (DM) con IC del 95% para los resultados continuos. Se utilizó el programa RevMan 5 para realizar estos cálculos.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro ensayos para su inclusión en esta revisión. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. Tres ensayos proporcionaron información para esta revisión. En términos generales, esta revisión incluyó a 280 pacientes sometidos a cirugía planificada. Los participantes fueron asignados al azar a la extracción temprana del apósito (extracción del apósito de la herida dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía) (n = 140) o la extracción tardía del apósito (colocación continua de apósitos de la herida luego de las 48 horas) (n = 140) en los tres ensayos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de extracción temprana del apósito y el grupo de extracción tardía del apósito en la proporción de pacientes que desarrollaron infección superficial del sitio quirúrgico en 30 días (CR 0,64; IC del 95%: 0,32 a 1,28), dehiscencia de la herida superficial en 30 días (CR 2,00; IC del 95%: 0,19 a 21,16) o eventos adversos graves en 30 días (CR 0,83; IC del 95%: 0,28 a 2,51). No se observó infección profunda de la herida o dehiscencia profunda de la herida en ninguno de los participantes de los ensayos que informaron este resultado. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida. La estancia hospitalaria fue significativamente más corta (DM -2,00 días; IC del 95%: -2,82 a -1,18) y el costo total del tratamiento fue significativamente menor (DM EUR -36,00; IC del 95%: -59,81 a -12,19) en el grupo de extracción temprana del apósito en comparación con en el grupo de extracción tardía del apósito en el único ensayo que informó estos resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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