Inducción de anticuerpos versus placebo, ninguna inducción u otro tipo de inducción de anticuerpos para los receptores de trasplantes hepáticos

Antecedentes
Los anticuerpos contra los linfocitos T se usan para inducir la inmunosupresión después del trasplante hepático. Dichos anticuerpos tienen como objetivo la reducción del rechazo del hígado trasplantado y se administran dentro de las dos primeras semanas después del trasplante. Además, estos anticuerpos pueden permitir el retraso de la introducción de inhibidores de calcineurina para proteger la función renal.

Se han usado varios tipos de anticuerpos: antagonistas de los receptores de interleucina 2 (BT563, daclizumab, o basiliximab), anticuerpos monoclonales específicos para el receptor CD3 (muromonab-CD3) o la proteína superficial CD52 (alemtuzumab), o anticuerpos policlonales de caballo o conejo (globulina antitimocito [GAT] o globulina antilinfocito [GAL]). No se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos anticuerpos.

Esta revisión sistemática procuró evaluar el uso de anticuerpos contra linfocitos T después del trasplante hepático. La pregunta es si la inducción de anticuerpos contra linfocitos T tiene una función después del trasplante hepático, y qué anticuerpo funciona mejor y presenta la menor cantidad de eventos adversos.

Objetivo
Se deseó descubrir si el tratamiento de inducción de anticuerpos es mejor o peor que el tratamiento sin anticuerpos específicos contra linfocitos T para la inducción de la inmunosupresión después del trasplante hepático, y si un tipo de anticuerpo es mejor que otro tipo de anticuerpo. Se efectuaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos médicas y se encontraron 19 ensayos clínicos aleatorios que incluían 25 comparaciones sobre el uso de diferentes tipos de anticuerpos específicos contra linfocitos T en 2067 pacientes después de haber sido sometidos al trasplante hepático. Todos estos ensayos presentaron un riesgo alto de sesgo (es decir, riesgo de sobrestimación de los efectos beneficiosos y subestimación de los efectos perjudiciales). Se compararon los ensayos clínicos aleatorios que evaluaban la inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T versus ninguna inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T o versus otro tipo de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T. Estos ensayos evaluaron: antagonistas de los receptores de interleucina 2 versus ninguna inducción de anticuerpos (1454 pacientes, diez ensayos); anticuerpo monoclonal específico contra linfocitos T versus ninguna inducción de anticuerpos (398 pacientes, cinco ensayos); anticuerpo policlonal específico contra linfocitos T versus ninguna inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T (145 pacientes, tres ensayos); antagonista del receptor de interleucina 2 versus inducción de anticuerpos monoclonales específicos contra linfocitos T (87 pacientes, un ensayo); y antagonista del receptor de interleucina 2 versus inducción de anticuerpos policlonales específicos contra linfocitos T (112 pacientes, dos ensayos).

Resultados
A partir de los resultados no fue posible determinar los efectos de la inducción de anticuerpos sobre la mortalidad, la pérdida del injerto incluida la muerte, los eventos adversos, la infección, la infección por CMV, la recurrencia de hepatitis C, la neoplasia maligna, la enfermedad linfoproliferativa postrasplante, la insuficiencia renal que requiere diálisis, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, ni la hipertensión para ninguna de las comparaciones. Puede observarse una reducción del rechazo agudo al comparar cualquier clase de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T con ninguna inducción y al aplicar el análisis secuencial de ensayos, el cual se utilizó para controlar los errores aleatorios. Además, la creatinina sérica fue estadística y significativamente mayor en el grupo de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con el grupo de ninguna inducción, así como en el grupo de inducción de anticuerpos policlonales específicos contra linfocitos T en comparación con el grupo de ninguna inducción.

Conclusion
Aún no se conocen los efectos de la inducción de anticuerpos contra linfocitos T debido al riesgo alto de sesgo de los ensayos clínicos aleatorios, el número pequeño de ensayos clínicos aleatorios informados y los números limitados de participantes y resultados en los ensayos. La inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T parece reducir el rechazo agudo en comparación con ninguna inducción. No hubo efectos beneficiosos ni perjudiciales claros asociados con el uso de cualquier clase de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con ninguna inducción, o en comparación con otro tipo de anticuerpo específico contra linfocitos T. En consecuencia, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con placebo, y en comparación con otro tipo de anticuerpo, para la prevención del rechazo en receptores de trasplantes hepáticos. Dichos ensayos deben realizarse con un riesgo bajo de errores sistemáticos (sesgo) y un riesgo bajo de errores aleatorios (intervención del azar).

Conclusiones de los autores: 

Aún no se conocen los efectos de la inducción de anticuerpos contra linfocitos T debido al riesgo alto de sesgo de los ensayos clínicos aleatorios, el número pequeño de ensayos clínicos aleatorios informados y los números limitados de participantes y resultados en los ensayos. La inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T parece reducir el rechazo agudo en comparación con ninguna inducción. No hubo efectos beneficiosos ni perjudiciales claros asociados con el uso de cualquier clase de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con ninguna inducción, o en comparación con otro tipo de anticuerpo específico contra linfocitos T. En consecuencia, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con placebo, y en comparación con otro tipo de anticuerpo, para la prevención del rechazo en receptores de trasplantes hepáticos. Dichos ensayos deben realizarse con riesgos bajos de errores sistemáticos (sesgo) y riesgos bajos de errores aleatorios (intervención del azar).

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Antecedentes: 

El trasplante hepático es una opción de tratamiento establecida para la insuficiencia hepática terminal. Hasta la fecha, no se ha logrado un consenso en cuanto al uso de inducción de anticuerpos inmunosupresores contra linfocitos T para prevenir el rechazo después del trasplante hepático.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inducción de anticuerpos inmunosupresores específicos contra linfocitos T en comparación con placebo, ninguna inducción, u otro tipo de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T para la prevención del rechazo agudo en receptores de trasplantes hepáticos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) hasta septiembre 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorios que evaluaran la inmunosupresión con inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con placebo, ninguna inducción u otro tipo de inducción de anticuerpos en receptores de trasplantes hepáticos. Los criterios de inclusión establecieron que los participantes dentro de cada ensayo incluido debían haber recibido el mismo tratamiento inmunosupresor de mantenimiento. Se planificó la inclusión de ensayos con todos los tipos diferentes de anticuerpos específicos contra linfocitos T que se utilizan o se han utilizado para la inducción (es decir, anticuerpos policlonales [globulina antitimocito (GAT), o globulina antilinfocito (ALG) de conejo o caballo], anticuerpos monoclonales [muromonab-CD3, anti-CD2, o alemtuzumab], y antagonistas de los receptores de interleucina 2 [daclizumab, basiliximab, BT563, o Lo-Tact-1]).

Obtención y análisis de los datos: 

Para el análisis estadístico de los datos dicotómicos en RevMan se utilizó el cociente de riesgos (CR), y para los resultados continuos se utilizó la diferencia de medias (DM), ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. El riesgo de errores sistemáticos (sesgo) se evaluó mediante los dominios del riesgo de sesgo con definiciones. Se utilizó el análisis secuencial de ensayos para controlar el riesgo de errores aleatorios (intervención del azar). Los hallazgos relacionados con los resultados se presentaron en una tabla de resumen de los hallazgos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 19 ensayos clínicos aleatorios con un total de 2067 receptores de trasplantes hepáticos. Los 19 ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. De los 19 ensayos, 16 ensayos fueron ensayos de dos brazos, y tres ensayos fueron ensayos de tres brazos. En consecuencia, se encontraron 25 comparaciones de ensayos con agentes de inducción de anticuerpos: antagonista del receptor de interleucina 2 (AR IL-2) versus ninguna inducción (10 ensayos con 1454 participantes); anticuerpo monoclonal versus ninguna inducción (cinco ensayos con 398 participantes); anticuerpo policlonal versus ninguna inducción (tres ensayos con 145 participantes); AR IL-2 versus anticuerpo monoclonal (un ensayo con 87 participantes); y AR IL-2 versus anticuerpo policlonal (dos ensayos con 112 participantes). Por lo tanto, fue posible comparar la inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T versus ninguna inducción (17 ensayos con un total de 1955 participantes). En términos generales, no se observaron diferencias en los resultados de la mortalidad (CR 0,91; IC del 95%: 0,64 a 1,28; pruebas de baja calidad), la pérdida del injerto incluida la muerte (CR 0,92; IC del 95%: 0,71 a 1,19; pruebas de baja calidad) y los eventos adversos (CR 0,97; IC del 95%: 0,93 a 1,02; pruebas de baja calidad) entre cualquier clase de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T en comparación con ninguna inducción al analizar los agentes de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T juntos o por separado. El rechazo agudo pareció reducirse al comparar cualquier clase de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T versus ninguna inducción (CR 0,85; IC del 95%: 0,75 a 0,96; pruebas de calidad moderada) y al aplicar el análisis secuencial de ensayos, se cruzó el límite de monitorización secuencial del ensayo para el beneficio antes de obtener el tamaño de información necesario. Además, la creatinina sérica fue estadística y significativamente mayor al comparar la inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T con ninguna inducción (DM 3,77 μmol/L, IC del 95%: 0,33 a 7,21; pruebas de baja calidad), así como al comparar la inducción de anticuerpos policlonales específicos contra linfocitos T versus ninguna inducción, aunque esta diferencia pequeña no fue clínicamente significativa. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los resultados predefinidos restantes — infección, infección por citomegalovirus, recurrencia de hepatitis C, neoplasia maligna, enfermedad linfoproliferativa postrasplante, insuficiencia renal que requiere diálisis, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hipertensión — al analizar los agentes de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T juntos o por separado. Hubo datos limitados disponibles para el metanálisis sobre los eventos adversos específicos de los fármacos como los eventos adversos hematológicos para la globulina antitimocito. No se encontraron datos sobre la calidad de vida.

Al comparar los agentes de inducción de anticuerpos específicos contra linfocitos T con otro tipo de inducción de anticuerpos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la mortalidad, la pérdida del injerto y el rechazo agudo para los análisis realizados por separado. Al comparar los antagonistas receptores de interleucina 2 con la inducción de anticuerpos policlonales específicos contra linfocitos T, los eventos adversos relacionados con los fármacos fueron menos comunes entre los participantes tratados con antagonistas de los receptores de interleucina 2 (CR 0,23; IC del 95%: 0,09 a 0,63; pruebas de baja calidad), aunque lo anterior fue causado por los resultados de un ensayo, y el análisis secuencial de ensayos no pudo excluir los errores aleatorios. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los resultados predefinidos restantes: infección, infección por citomegalovirus, recurrencia de hepatitis C, neoplasia maligna, enfermedad linfoproliferativa postrasplante, insuficiencia renal que requiere diálisis, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hipertensión. No se encontraron datos sobre la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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