Resección versus otros tratamientos para el cáncer pancreático avanzado localmente

Antecedentes

El páncreas es un órgano situado en el abdomen que secreta jugos digestivos para la digestión de los alimentos. También hospeda a las células que secretan insulina para mantener los niveles de glucemia. El cáncer de páncreas es un cáncer agresivo. La cirugía para extirpar el cáncer mejora la supervivencia. Sin embargo, un tercio de los pacientes con cáncer pancreático presenta cáncer avanzado localmente que compromete los vasos sanguíneos principales que generalmente no se extraen debido al temor de un aumento de las complicaciones después de la cirugía. Estos pacientes reciben tratamiento paliativo. La resección (eliminación de parte de un órgano) del páncreas se ha sugerido como una alternativa al tratamiento paliativo para los pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente. Sin embargo, en este grupo de pacientes no se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de la resección quirúrgica versus otros tratamientos. Se intentó responder a esta pregunta mediante la realización de una búsqueda minuciosa de la bibliografía para obtener estudios que compararan la extracción quirúrgica con los tratamientos paliativos. Se incluyeron sólo los ensayos controlados aleatorios, estudios que, si están diseñados de forma apropiada, pueden ayudar a evitar la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas. Se realizaron búsquedas en la literatura de todos los estudios informados hasta diciembre de 2013. Dos autores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de forma independiente para minimizar los errores.

Características de los estudios

Se identificaron dos ensayos que comparaban la extracción quirúrgica del páncreas versus otros tratamientos para los pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente. Noventa y ocho pacientes fueron incluidos en estos dos ensayos. Cuarenta y siete pacientes recibieron cirugía, mientras que el resto de pacientes recibió tratamiento paliativo. La elección de quién era sometido a la cirugía y de quién recibía otros tratamientos fue decidida con un método similar a lanzar una moneda.

Resultados principales

Aproximadamente el 97% de los pacientes sometidos a la cirugía de extracción del cáncer sobrevivieron a la intervención quirúrgica en los dos ensayos. Los pacientes sometidos a la cirugía presentaron el doble de probabilidades de vivir en comparación con los que recibieron otros tratamientos. Los supervivientes tuvieron un seguimiento de hasta por lo menos cinco años. No hubo ningún superviviente a los dos años en el grupo de tratamiento paliativo mientras que aproximadamente un 40% de los pacientes sometidos a la extracción quirúrgica estaban vivos luego de un periodo de tres años. Esta diferencia en la supervivencia fue estadísticamente significativa. Los estudios no informaron las complicaciones relacionadas con la cirugía aunque es probable que una proporción significativa de los pacientes sufriera complicaciones en ambos grupos. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida. No hubo pruebas de diferencias en la duración de la estancia hospitalaria total (que incluyó todos los ingresos de un paciente relacionados con el tratamiento) entre los dos grupos. Los costos totales del tratamiento fueron significativamente inferiores en el grupo de extracción quirúrgica (en alrededor de USD 10 000) que en el grupo de tratamiento paliativo en el ensayo realizado en Japón. No hubo información acerca de los costes en el otro ensayo, que se realizó en Grecia.

Calidad de la evidencia

En términos generales, los ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo (o sea, existe la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas). Lo anterior se debió a que no estaba claro cómo se realizó la asignación al azar, si las personas que evaluaban los resultados eran conscientes del grupo al cual pertenecían los participantes, y si todos los participantes estaban incluidos en el análisis. La calidad general de las pruebas fue muy baja debido a que los ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo y hubo pocos ensayos para evaluar si sólo se habían publicado los estudios con resultados negativos.

Conclusions

Hay pruebas de calidad muy baja de que la resección quirúrgica aumenta la supervivencia y reduce los costos comparada con los tratamientos paliativos para los pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente y compromiso de las venas. En los pacientes seleccionados la resección pancreática podría considerarse para los pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente que están dispuestos a aceptar las complicaciones potencialmente mayores asociadas con el procedimiento quirúrgico y cuando se cuenta con una pericia suficiente.

Investigación futura

Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para obtener resultados más precisos y para evaluar la calidad de vida de los pacientes y el valor monetario de la extracción quirúrgica versus otros tratamientos para el cáncer pancreático avanzado localmente.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de calidad muy baja de que la resección pancreática aumenta la supervivencia y reduce los costos comparada con los tratamientos paliativos en pacientes seleccionados con cáncer pancreático avanzado localmente y compromiso venoso. Si se cuenta con una pericia suficiente, la resección pancreática podría considerarse para pacientes concretos con cáncer pancreático avanzado localmente que están dispuestos a aceptar la morbilidad posiblemente mayor asociada con el procedimiento. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para aumentar la confianza en el cálculo del efecto y para evaluar la calidad de vida de los pacientes y el costo-eficacia de la resección pancreática versus tratamiento paliativo para el cáncer pancreático avanzado localmente.

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Antecedentes: 

El cáncer pancreático es un cáncer agresivo. La resección del cáncer es el único tratamiento que presenta el potencial de lograr supervivencia a largo plazo. Sin embargo, un tercio de los pacientes con cáncer pancreático presenta cáncer avanzado localmente que compromete las estructuras adyacentes como los vasos sanguíneos que generalmente no se extraen debido al temor de un aumento de las complicaciones después de la cirugía. Estos pacientes a menudo reciben tratamiento paliativo. La resección del páncreas junto con los vasos afectados es una alternativa al tratamiento paliativo para los pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la resección quirúrgica versus tratamiento paliativo en pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, número 12), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y registros de ensayos hasta febrero 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban la resección pancreática versus tratamientos paliativos para los pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente (de forma independiente del idioma o el estado de publicación).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Los datos se analizaron tanto con el modelo de efectos fijos, como con el modelo de efectos aleatorios mediante el programa Review Manager (RevMan). Se calculó el cociente de riesgos instantáneos (CRI), el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de intención de tratar.

Resultados principales: 

Se identificaron dos ensayos que comparaban la resección pancreática versus otros tratamientos en pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente. Un total de 98 pacientes fueron asignados al azar a la resección pancreática (n = 47) o al tratamiento paliativo (n = 51) en los dos ensayos incluidos en esta revisión. Ambos ensayos presentaban alto riesgo de sesgo. Ambos ensayos incluyeron a pacientes con cáncer pancreático avanzado localmente que comprometía la serosa de forma anterior o el retroperitoneo de forma posterior o que comprometía los vasos sanguíneos. Dichos tipos de cáncer pancreático en general se considerarían inoperables. Un ensayo incluyó a pacientes con cáncer pancreático en diferentes ubicaciones del páncreas incluida la cabeza, el cuello y el cuerpo (n = 42). Los pacientes asignados al grupo de resección pancreática fueron sometidos a la resección pancreática parcial (pancreatoduodenectomía con eliminación de los ganglios linfáticos o resección pancreática distal con eliminación de los ganglios linfáticos) en este ensayo; el grupo de control recibió tratamiento paliativo con quimiorradioterapia. En el otro ensayo, sólo se incluyó a pacientes con cáncer en la cabeza o cuello del páncreas (n = 56). Los pacientes asignados al grupo de resección pancreática fueron sometidos a la pancreatectomía total en bloque con esplenectomía y reconstrucción vascular en este ensayo; el grupo de control fue sometido a la cirugía de bypass paliativa con quimioinmunoterapia. El grupo de resección pancreática presentó una mortalidad inferior que el grupo de tratamiento paliativo (CRI 0,38; IC del 95%: 0,25 a 0,58; pruebas de muy baja calidad). Ambos ensayos realizaron el seguimiento de los supervivientes hasta al menos cinco años. No hubo ningún superviviente a los dos años en el grupo de tratamiento paliativo en ninguno de los ensayos. Aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de resección pancreática sometidos a la resección pancreática estaban vivos tras un periodo de tres años. Esta diferencia en la supervivencia fue estadísticamente significativa (CR 22,68; IC del 95%: 3,15 a 163,22). La diferencia persistió a los cinco años de seguimiento (CR 8,65; IC del 95%: 1,12 a 66,89). Ningún ensayo informó los eventos adversos graves aunque es probable que una proporción significativa de pacientes experimentara eventos adversos graves en ambos grupos. La mortalidad perioperatoria general en el grupo de resección en los dos ensayos fue de un 2,5%. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida. La diferencia calculada en la duración de la estancia hospitalaria total (que incluyó todos los ingresos del paciente relacionados con el tratamiento) entre los dos grupos fue imprecisa (DM -23,00 días; IC del 95%: -59,05 a 13,05; pruebas de muy baja calidad). Los costos totales del tratamiento fueron significativamente inferiores en el grupo de resección pancreática en comparación con el grupo de tratamiento paliativo (DM -10 000,70 USD; IC del 95%: -14,11 a -7,29; pruebas de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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