Cánulas nasales de flujo alto para la asistencia respiratoria en pacientes adultos con cuidados intensivos

Antecedentes

Una razón común del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) es la necesidad de asistencia respiratoria. Las CNFA son tubos plásticos pequeños que se colocan dentro de los orificios nasales y administran una mezcla caliente de aire y oxígeno en velocidades de flujo altas a los pacientes que requieren asistencia respiratoria. Se usan con frecuencia en la UCI, aunque todavía no hay evidencia clara sobre si proporcionan beneficios a largo plazo para los pacientes como una reducción de la estancia en la UCI o una mejoría en las posibilidades de supervivencia.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta marzo de 2016. En la revisión se incluyeron 11 estudios con 1972 participantes. La mayoría de los participantes presentaba insuficiencia respiratoria, o habían sido desconectados recientemente de una máquina de respiración artificial. Los estudios incluidos compararon la CNFA con el oxígeno de flujo bajo administrado a través de máscaras faciales, a través de cánulas de flujo bajo o a través de dispositivos que utilizaban presión leve para ayudar con el suministro de oxígeno. Se repitió la búsqueda en diciembre de 2016 y se considerarán los estudios de interés cuando se actualice la revisión.

Resultados clave

No se halló evidencia de que las CNFA redujeran la tasa de fracaso del tratamiento ni el riesgo de muerte en comparación con los dispositivos de oxígeno de flujo bajo. No se halló evidencia de ninguna ventaja para la CNFA en cuanto a las tasas de eventos adversos, la duración de la estancia en la UCI ni la duración de la asistencia respiratoria. No se observaron diferencias en los niveles sanguíneos de oxígeno ni en los niveles sanguíneos de dióxido de carbono en los participantes, y se observó que cualquier diferencia en la frecuencia respiratoria fue pequeña y no se consideró clínicamente importante. Los estudios no informaron diferencias en las medidas de la comodidad consideradas por el paciente. Sólo un estudio halló evidencia de una sensación menor de sequedad en la boca al utilizar CNFA.

Calidad de la evidencia

La mayoría de los estudios habían informado los métodos de forma insuficiente, y no se conoce si el riesgo de sesgo puede haber afectado los resultados de los estudios. Se identificaron pocos estudios aptos y se observaron algunas diferencias entre los participantes dentro de los estudios incluidos, en particular en cuanto a las razones del requerimiento de asistencia respiratoria. Se utilizó el sistema GRADE para calificar la evidencia para cada uno de los resultados, y se consideró que toda la evidencia fue de calidad baja o muy baja.

Conclusión

No fue posible obtener evidencia suficiente a partir de los estudios de buena calidad para determinar si la CNFA ofrece una manera segura y efectiva de administrar asistencia respiratoria para los adultos en la UCI.

Conclusiones de los autores: 

No fue posible demostrar si la CNFA fue un dispositivo más efectivo o seguro para el suministro de oxígeno en comparación con otros dispositivos de oxigenación en pacientes adultos de la UCI. El metanálisis pudo realizarse para pocos estudios para cada resultado, y los datos de las comparaciones con la CPAP o la BiPAP fueron muy limitados. Además, se identificaron algunos riesgos de sesgo entre los estudios incluidos, diferencias en los grupos de pacientes y niveles altos de heterogeneidad estadística para algunos resultados, lo cual dio lugar a incertidumbre con respecto a los resultados de los análisis. En consecuencia, la evidencia es insuficiente para indicar si la CNFA proporciona asistencia respiratoria segura y efectiva a los pacientes adultos de la UCI.

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Antecedentes: 

Las cánulas nasales de flujo alto (CNFA) administran flujos altos de una mezcla humedecida de aire y oxígeno a través de cánulas nasales de un diámetro interno ancho y pueden ser útiles para proporcionar asistencia respiratoria a los pacientes adultos que presentan insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Objetivos: 

Se evaluaron los estudios que incluían a participantes a partir de los 16 años de edad que habían ingresado a la UCI y requerían tratamiento con CNFA. Se evaluó la seguridad y la eficacia de las CNFA en comparación con las intervenciones comparadoras en cuanto al fracaso del tratamiento, la mortalidad, los eventos adversos, la duración de la asistencia respiratoria, la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI, los efectos respiratorios, los resultados informados por los pacientes y los costos del tratamiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 3), MEDLINE, en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, Web of Science, actas de cuatro congresos, y en registros de ensayos clínicos; y se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de estudios relevantes. Se hicieron búsquedas desde enero 2000 hasta marzo 2016 y se volvieron a realizar las búsquedas en diciembre 2016. Se añadieron cuatro estudios de interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" y se incorporarán a los resultados formales de la revisión durante su actualización.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios controlados aleatorios con un diseño paralelo o cruzado que comparaban el uso de CNFA en pacientes adultos de la UCI versus otras formas de asistencia respiratoria no invasiva (oxígeno de flujo bajo vía cánulas nasales o máscara, presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP, por sus siglas en inglés] y presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias [BiPAP, por sus siglas en inglés]).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 estudios con 1972 participantes. En seis estudios los participantes presentaban insuficiencia respiratoria, y en cinco estudios requirieron oxigenoterapia después de la extubación. Diez estudios compararon la CNFA versus dispositivos de oxígeno de flujo bajo; uno de dichos estudios también comparó CNFA versus CPAP, y otro comparó CNFA versus BiPAP solamente. La mayoría de los estudios informaron la asignación al azar y la ocultación de la asignación de forma insuficiente y proporcionaron detalles inconsistentes del cegamiento del evaluador de resultado. No se combinaron los datos para las comparaciones de la CPAP y la BiPAP con los datos de los dispositivos de oxígeno de flujo bajo; los datos de los estudios fueron insuficientes para realizar el análisis por separado de la CPAP y la BiPAP para la mayoría de los resultados. Para los resultados primarios del fracaso del tratamiento (1066 participantes; seis estudios) y mortalidad (755 participantes; tres estudios), los investigadores no encontraron ninguna diferencia entre la CNFA y las oxigenoterapias de flujo bajo (cociente de riesgos [CR], Mantel-Haenszel [MH], efectos aleatorios 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 1,27; y CR, MH, efectos aleatorios 0,63; IC del 95%: 0,38 a 1,06; respectivamente). Se utilizó el enfoque GRADE para disminuir la certidumbre de esta evidencia a baja debido a los riesgos de sesgo del estudio y las diferentes indicaciones de los participantes. Los eventos adversos informados incluyeron neumonía nosocomial, desaturación de oxígeno, visitas al médico general por complicaciones respiratorias, neumotórax, pseudobstrucción aguda, disritmia cardíaca, shock séptico y paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, los estudios individuales informaron los eventos adversos, y no fue posible combinar estos hallazgos; un estudio informó menos episodios de desaturación de oxígeno con la CNFA pero ninguna diferencia en todos los otros eventos adversos informados. La certidumbre de las pruebas se disminuyó a baja para los eventos adversos debido a los datos limitados. Los investigadores no observaron ninguna diferencia en la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias [DM], varianza inversa [VI], efectos aleatorios 0,15; IC del 95%: -0,03 a 0,34; cuatro estudios; 770 participantes), y se disminuyó la calidad a baja debido a los riesgos de sesgo del estudio y las diferentes indicaciones de los participantes. No se encontró ninguna diferencia en las variables de oxigenación: presión parcial del oxígeno arterial (PaO2)/fracción de oxígeno inspirado (FiO2) (DM, VI, efectos aleatorios 7,31; IC del 95%: -23,69 a 41,31; cuatro estudios; 510 participantes); PaO2 (DM, VI, efectos aleatorios 2,79; IC del 95%: -5,47 a 11,05; tres estudios; 355 participantes); y la saturación de oxígeno (SpO2) hasta las 24 horas (DM, VI, efectos aleatorios 0,72; IC del 95%: -0,73 a 2,17; cuatro estudios; 512 participantes). Los datos de dos estudios mostraron que la saturación de oxígeno medida después de 24 horas mejoró entre los tratados con CNFA (DM, VI, efectos aleatorios 1,28; IC del 95%: 0,02 a 2,55; 445 participantes), aunque esta diferencia fue pequeña y no fue clínicamente significativa. Junto con las inquietudes en cuanto a los riesgos de sesgo y las diferencias en las indicaciones de los participantes, los autores de la revisión observaron un nivel alto de heterogeneidad estadística no explicada en los cálculos del efecto de la oxigenación, y la calidad de la evidencia se disminuyó a muy baja. El metanálisis de tres estudios comparables no mostró ninguna diferencia en la depuración de dióxido de carbono entre los tratados con CNFA (DM, VI, efectos aleatorios -0,75; IC del 95%: -2,04 a 0,55; tres estudios; 590 participantes). Dos estudios no informaron ninguna diferencia en la atelectasia; no se combinaron estos hallazgos. Los datos de seis estudios (867 participantes) que comparaban la CNFA versus oxígeno de flujo bajo no mostraron diferencias en las frecuencias respiratorias hasta las 24 horas según el tipo de dispositivo para el suministro de oxígeno (DM, VI, efectos aleatorios -1,51; IC del 95%: -3,36 a 0,35) ni diferencias después de las 24 horas (DM, VI, efectos aleatorios -2,71; IC del 95%: -7,12 a 1,70; dos estudios; 445 participantes). La mejoría en las frecuencias respiratorias cuando la CNFA se comparó con CPAP o BiPAP no fue clínicamente importante (DM, VI, efectos aleatorios -0,89; IC del 95%: -1,74 a -0,05; dos estudios; 834 participantes). Los resultados no mostraron ninguna diferencia en las medidas informadas por los pacientes de la comodidad de acuerdo a los dispositivos de suministro de oxígeno a corto plazo (DM, VI, efectos aleatorios 0,14; IC del 95%: -0,65 a 0,93; tres estudios; 462 participantes) y a largo plazo (DM, VI, efectos aleatorios -0,36; IC del 95%: -3,70 a 2,98; dos estudios; 445 participantes); la certidumbre de esta evidencia se disminuyó a baja. Seis estudios midieron la disnea en escalas incomparables, lo cual produjo datos de estudio inconsistentes. Ningún estudio de esta revisión proporcionó datos sobre la presión positiva al final de la espiración medida al nivel faríngeo, el esfuerzo para respirar ni comparaciones de los costos de los tratamientos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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