Intervenciones para apoyar a las pacientes embarazadas en la toma de decisiones acerca de la forma del parto después de una cesárea anterior

El parto por cesárea es cada vez más frecuente, pero este hecho no significa que todos los partos posteriores sean por cesárea. Las pacientes embarazadas que han tenido un parto anterior por cesárea pueden necesitar decidir si tienen un parto por cesárea planificado o comienzan el trabajo de parto con la intención de lograr un parto vaginal (PVDC). Ésta puede ser una decisión difícil y las herramientas de apoyo en la toma de decisiones pueden ayudar a las pacientes en la toma de decisiones. Existen tres tipos principales de apoyo en la toma de decisiones. Las pacientes pueden utilizar algunas herramientas de apoyo en la toma de decisiones de forma independiente, el segundo tipo está concebido para compartirse con los profesionales de la salud responsables de la atención de la mujer y otras están diseñadas para utilizar con un tercero. Algunos las llaman intervenciones para apoyar la toma de decisiones mediadas. Los apoyos en la toma de decisiones pueden incluir servicios telefónicos de asesoramiento para la toma de decisiones, ayudas para la toma de decisiones, orientación individual, grupo de información o sesiones de apoyo y protocolos o algoritmos para la toma de decisiones. Esta revisión consideró cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones concebida para las pacientes embarazadas que elegían la opción de parto después de un parto anterior por cesárea.

Se encontraron tres estudios (con 2270 pacientes), todos de países de altos ingresos, que fueron adecuados para esta revisión. Los estudios analizaron la efectividad de las herramientas de apoyo en la toma de decisiones diseñadas para utilizarse de forma independiente por las pacientes o mediadas mediante la participación de alguien no asociado con el apoyo a la atención. Ningún estudio analizó las herramientas de apoyo en la toma de decisiones compartidas que estaban destinadas a ayudar en la toma de decisiones compartida con las pacientes embarazadas y sus profesionales de la salud durante las visitas de atención del embarazo.

Se encontró que el uso de estas herramientas de apoyo en la toma de decisiones no dio lugar a diferencias en el tipo de de parto planificado por las pacientes, en cómo las pacientes realmente tuvieron el parto, ni en el número de pacientes y neonatos que experimentaron efectos perjudiciales, aunque solamente un estudio informó estos últimos. Tampoco hubo diferencias en la proporción de pacientes que no estaban seguras de lo que querían. En general, casi el 65% de las pacientes que deseaban un PVDC lo logró, mientras que casi todas las pacientes que deseaban un parto por cesárea tuvieron uno (97%). No se encontraron diferencias en la proporción de pacientes que lograron la forma de parto preferida. Sin embargo, las pacientes que utilizaron las intervenciones para apoyar la toma de decisiones tenían menos incertidumbres acerca de la decisión que las que no las utilizaron. Se necesitan estudios de investigación sobre la efectividad de las intervenciones para apoyar la toma de decisiones diseñadas para compartirse entre las pacientes y los profesionales de la salud que las cuidan en el embarazo después de un parto por cesárea.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas están limitadas a los apoyos en la toma de decisiones independientes y mediados. Se necesitan estudios de investigación sobre las intervenciones para apoyar la toma de decisiones compartidas en pacientes que consideran la forma del parto en un embarazo posterior a un parto por cesárea para utilizar con sus profesionales de la salud.

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Antecedentes: 

Es posible que las pacientes embarazadas que han tenido anteriormente un parto por cesárea y que no tienen contraindicaciones para el parto vaginal después de una cesárea (PVDC) necesiten decidir si eligen entre un parto por cesárea repetido o comenzar el trabajo de parto con la intención de lograr un PVDC. Las pacientes necesitan información acerca de las opciones e intervenciones diseñadas para que el apoyo a la toma de decisiones pueda ser útil. Las intervenciones para apoyar la toma de decisiones se pueden realizar de forma independiente o compartida con los profesionales de la salud durante las consultas médicas, o utilizarse en encuentros sociales mediados con otros, como los servicios telefónicos de asesoramiento para la toma de decisiones. Las intervenciones para apoyar la toma de decisiones pueden incluir ayudas para la toma de decisiones, orientación individual, grupo de información o sesiones de apoyo y protocolos o algoritmos para la toma de decisiones. Esta revisión considera cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones de las pacientes embarazadas que eligen la opción de parto después de un parto anterior por cesárea.

Objetivos: 

Examinar la efectividad de las intervenciones para apoyar la toma de decisiones acerca del parto vaginal después de un parto por cesárea.

Los objetivos secundarios fueron identificar los temas relacionados con la aceptabilidad de cualquier intervención para los padres y la factibilidad de su implementación.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de junio de 2013), Current Controlled Trials (22 de julio de 2013), en el WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal (ICTRP) (22 de julio de 2013) y en listas de referencias de artículos recuperados. También se realizaron búsquedas de citas de los estudios incluidos para identificar posibles estudios cualitativos concurrentes.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados, no publicados y en curso y los ensayos cuasialeatorios con datos informados de cualquier intervención diseñada para apoyar a las pacientes embarazadas que tuvieron anteriormente un parto por cesárea en la toma de decisiones acerca de las opciones para el parto. Se consideró la inclusión de los ensayos que utilizaran un diseño de asignación al azar en grupos, pero no se identificaron. Los estudios que emplearon un diseño cruzado no se consideraron elegibles para inclusión. Los estudios publicados en forma de resumen solamente habrían sido elegibles para inclusión si se hubieran podido extraer datos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente aplicaron los criterios de selección y realizaron la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los estudios. Se verificó la exactitud de los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos para obtener información adicional. Todas las intervenciones incluidas se clasificaron como apoyo en la toma de decisiones independiente, compartido o mediado. Se logró consenso en las clasificaciones. Tres autores de la revisión realizaron la verificación de la lista final de estudios incluidos.

Resultados principales: 

Tres ensayos controlados aleatorios con 2270 pacientes de países de altos ingresos fueron elegibles para su inclusión en la revisión. En un estudio se informaron los resultados de 1280 neonatos. Las intervenciones evaluadas en los ensayos se diseñaron para ser utilizadas de forma independiente por las pacientes o mediadas a través del compromiso de apoyo independiente. Ningún estudio examinó el apoyo en la toma de decisiones compartido, o sea, intervenciones diseñadas para facilitar la toma de decisiones compartida con profesionales de la salud durante las consultas médicas.

No se encontraron diferencias en la forma planificada del parto: PVDC (cociente de riesgos [CR] 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,97 a 1,10; I² = 0%) o parto por cesárea (CR 0,96; IC del 95%: 0,84 a 1,10; I² = 0%). La proporción de pacientes no seguras acerca de la preferencia no cambió (CR 0,87; IC del 95%: 0,62 a 1,20; I² = 0%).

No hubo diferencias en los resultados adversos informados entre los grupos de intervención y control (un ensayo, 1275 pacientes/1280 neonatos): permanentes (CR 0,66; IC del 95%: 0,32 a 1,36); graves (CR 1,02; IC del 95%: 0,77 a 1,36); inciertos (0,66; IC del 95%: 0,27; 1,61). En general, el 64,8% de las que indicaron preferencia por el PVDC lo logró, mientras que el 97,1% de las que planificaron el parto por cesárea logró esta forma de parto. No se encontraron diferencias en la proporción de pacientes que lograron coincidencia entre la forma preferida y real del parto (CR 1,02; IC del 95%: 0,96 a 1,07) (tres ensayos, 1921 pacientes).

Más pacientes tuvieron partos por cesárea (57,3%), incluidas 535 pacientes en las que no fue planificado (42,6% de todos los partos por cesárea y 24,4% de todos los partos). No se encontraron diferencias en la forma real del parto entre los grupos, (CR promedio 0,97; IC del 95%: 0,89 a 1,06) (tres ensayos, 2190 pacientes).

El conflicto decisional acerca de la forma preferida del parto fue inferior (menos incertidumbre) en las pacientes con apoyo en la toma de decisiones (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,25; IC del 95%: -0,47 a -0,02; dos ensayos, 787 pacientes; I² = 48%). También hubo un aumento significativo en el conocimiento entre las pacientes con apoyo en la toma de decisiones en comparación con las del grupo control (DME 0,74; IC del 95%: 0,46 a 1,03; dos ensayos, 787 pacientes; I² = 65%). Sin embargo, hubo heterogeneidad considerable entre los dos estudios que contribuyeron con este resultado (I² = 65%) y el desgaste fue mayor del 15% y las pruebas para este resultado se consideraron de calidad moderada solamente. No hubo diferencias en la satisfacción entre las pacientes con apoyo en la toma de decisiones y las que no lo tuvieron (DME 0,06; IC del 95%: -0,09 a 0,20; dos ensayos, 797 pacientes; I² = 0%). Ningún estudio evaluó el arrepentimiento con la toma de decisión ni si las necesidades de información de las pacientes fueron satisfechas.

Los datos cualitativos obtenidos en las entrevistas con las pacientes y los profesionales de la salud proporcionaron información acerca de la aceptabilidad del apoyo en la toma de decisiones y la factibilidad de la implementación. Aunque a las pacientes les gustó el apoyo en la toma de decisiones, hubo inquietud entre los profesionales de la salud por la repercusión sobre su tiempo y volumen de trabajo.

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