Comparación de diferentes tipos de exploración (TC, IRM, exploración de hueso) para el diagnóstico de fracturas del escafoides clínicamente presuntas, cuando las radiografías iniciales son negativas

Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce de la investigación acerca de la exactitud de las pruebas de imaginología para detectar fracturas del escafoides verdaderas entre las fracturas presuntas.

Cuando un paciente se presenta al departamento de urgencias con lesión de la muñeca y signos clínicos de una fractura del escafoides, las radiografías iniciales normales no excluyen una fractura. Aproximadamente el 20% de ellos tienen una fractura del escafoides verdadera y necesitan imaginología adicional para establecer un diagnóstico definitivo. Debido al bajo potencial curativo del hueso escafoides, el diagnóstico y el tratamiento adecuado es vital para prevenir las complicaciones, como la consolidación viciosa. Si en un paciente se sospecha clínicamente una fractura del escafoides, la muñeca se inmovilizará con un yeso hasta que se obtenga un diagnóstico definitivo. Este temor al subtratamiento da lugar a una gran cantidad de lesiones de la muñeca sobretratadas. La tomografía computarizada (TC), la imaginología de resonancia magnética (IRM) y la escintigrafía ósea (EO; exploración del hueso) son todas formas de imaginología que se pueden seleccionar en este estadio. El objetivo de esta revisión sistemática fue establecer cuál es la técnica superior para identificar una fractura verdadera y prevenir el tratamiento innecesario. Una sensibilidad alta reduce el riesgo de fracturas pasadas por alto; una especificidad baja aumenta el número de tratamientos innecesarios.

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos electrónicas, registros de ensayos y actas de congresos hasta julio de 2012. Se incluyeron 11 estudios en los análisis. Los estudios fueron de moderada a buena calidad. Cuatro estudios (277 fracturas presuntas) consideraron la TC, cinco estudios (221 fracturas presuntas) consideraron la IRM y seis estudios (543 fracturas presuntas) consideraron la EO. Cuatro de estos estudios compararon directamente dos formas, la TC y la IRM. Cuando se compararon los datos agrupados de las diferentes pruebas de imaginología de todos los estudios se encontró que la EO tiene la sensibilidad más alta, pero la especificidad fue menor que para la TC y la IRM. Se encontró que las tres pruebas de imaginología fueron muy exactas para el diagnóstico definitivo. La TC y la IRM fueron comparables en cuanto a la exactitud de diagnóstico (se hizo el diagnóstico correcto). Aunque la EO tuvo significativamente mejor exactitud que la TC y la IRM, podría dar lugar a que los pacientes reciban más tratamientos innecesarios. Además, la EO es una técnica invasiva y se considera inapropiada para su uso en algunas poblaciones, especialmente en los niños.

Los estudios futuros se deben centrar en mejorar la evaluación clínica para elevar la prevalencia de las fracturas verdaderas. Además, más estudios de comparación directa podrían agregar datos valiosos para determinar qué forma es superior en el diagnóstico de fracturas presuntas del escafoides.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la calidad de los estudios incluidos es moderada a buena, los resultados se basan en solamente 11 estudios y los intervalos de confianza de las estimaciones resumidas son amplios para las tres pruebas. Los estudios de comparación directa bien diseñados que incluyan la TC, la IRM y la EO podrían brindar información adicional valiosa.

La escintigrafía ósea es estadísticamente la mejor forma de diagnóstico para establecer un diagnóstico definitivo en fracturas clínicamente presuntas cuando las radiografías parecen normales. Sin embargo, los médicos deben recordar que la EO es más invasiva que las otras formas, con problemas de seguridad debido a los niveles de exposición a las radiaciones, así como el retraso de diagnóstico de al menos 72 horas. El número de pacientes sobretratados es significativamente es inferior con la TC y la IRM.

Antes de realizar estudios comparativos, es necesario elevar la prevalencia inicialmente detectada de fracturas verdaderas para reducir el efecto de la especificidad relativamente baja en la práctica diaria. Lo anterior se puede lograr al mejorar la evaluación clínica y la evaluación radiográfica inicial.

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Antecedentes: 

En las fracturas del escafoides clínicamente presuntas, el diagnóstico temprano reduce el riesgo de consolidación viciosa y reduce la pérdida en la productividad debido a la inmovilización innecesaria con yesos. Como las radiografías iniciales no excluyen la posibilidad de una fractura, se necesita imaginología adicional. La tomografía computarizada (TC), la imaginología de resonancia magnética (IRM) y la escintigrafía ósea (EO) se utilizan ampliamente para establecer un diagnóstico definitivo, pero hay dudas acerca del método más apropiado.

Objetivos: 

El objetivo primario de este estudio es identificar la estrategia imaginológica más apropiada para identificar fracturas del hueso escafoides clínicamente presuntas en pacientes con radiografías normales. Por lo tanto, se examinaron las características del rendimiento diagnóstico de las formas de imaginología más utilizadas para este fin: la tomografía computarizada, la imaginología de resonancia magnética y la escintigrafía ósea.

Estrategia de búsqueda (: 

En julio 2012, se hicieron búsquedas en el registro Cochrane de Estudios de Exactitud de Pruebas Diagnósticas (Cochrane Register of Diagnostic Test Accuracy Studies), MEDLINE, EMBASE, en la Database of Abstracts of Reviews of Effects, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), en la NHS Economic Evaluation Database. En septiembre 2012, se hicieron búsquedas en MEDION, ARIF, Current Controlled Trials, en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, en actas de congresos y en las listas de referencias de todos los artículos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios prospectivos o retrospectivos, entre ellos las series consecutivas de pacientes de todas las edades que evaluaron la exactitud de la EO, la TC o la IRM, o cualquier combinación de estas, para diagnosticar fracturas presuntas del escafoides. Se consideró la administración de una o dos pruebas índice o radiografías de seguimiento a las seis semanas como estándares de referencia adecuados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes y evaluaron los informes de texto completo de los estudios potencialmente elegibles. Los mismos autores extrajeron los datos de los informes de texto completo y evaluaron la calidad metodológica mediante la lista de verificación QUADAS. Para cada prueba índice, las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad de cada estudio se graficaron en el espacio de la ROC; y se construyeron diagramas de bosque para el examen visual de la variación en la exactitud de la prueba. Los metanálisis se realizaron mediante el modelo HSROC para producir estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 estudios que examinaron la exactitud del diagnóstico de una o dos pruebas índice: cuatro estudios (277 fracturas presuntas) consideraron la TC, cinco estudios (221 fracturas presuntas) consideraron la IRM y seis estudios (543 fracturas presuntas) consideraron la EO. Cuatro de los estudios hicieron comparaciones directas: dos estudios compararon TC e IRM, un estudio comparó TC y EO, y un estudio comparó IRM y EO. En general, los estudios tuvieron moderada a buena calidad, pero la información clínica relevante durante la evaluación de la TC, la IRM o la EO en su mayoría fue poco clara o no estuvo disponible.

Como pocos estudios hicieron comparaciones directas entre las pruebas con los mismos participantes, estos resultados se basan en datos de comparaciones indirectas, lo que significa que son más susceptibles al sesgo debido a factores de confusión. No obstante, las comparaciones directas mostraron patrones similares de diferencias en la sensibilidad y la especificidad en cuanto a las comparaciones indirectas agrupadas.

La sensibilidad y la especificidad resumen de la TC fueron 0,72 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 0,92) y 0,99 (IC del 95%: 0,71 a 1,00); para la IRM fueron 0,88 (IC del 95%: 0,64 a 0,97) y 1,00 (IC del 95%: 0,38 a 1,00); para la EO fueron 0,99 (IC del 95%: 0,69 a 1,00) y 0,86 (IC del 95%: 0,73 a 0,94). Las comparaciones indirectas indican que la exactitud del diagnóstico de la EO fue significativamente mayor que la de la TC y la de la IRM; y la TC y la IRM tienen una exactitud de diagnóstico comparable. La baja prevalencia de una fractura verdadera entre las fracturas presuntas (mediana = 20%) significa que la menor especificidad de la EO es problemática. Por ejemplo, en una cohorte de 1000 pacientes, 112 serán sobretratados cuando se utilice la EO para el diagnóstico. Si se utiliza la TC, solamente ocho recibirán tratamiento innecesario. En cuanto a las fracturas perdidas, la EO pasará por alto dos fracturas y la TC 56 fracturas.

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