Tratamiento ambulatorio versus hospitalario para la embolia pulmonar aguda

Antecedentes

La embolia pulmonar (PE) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente y mortal en todo el mundo. Hay entre 23 y 69 nuevos casos de EP por cada 100 000 personas cada año. En pacientes seleccionados de bajo riesgo con EP aguda (aparición súbita), el tratamiento ambulatorio (en el domicilio) podría tener varias ventajas con respecto al tratamiento hospitalario tradicional, como la reducción de los ingresos hospitalarios, un ahorro significativo de los costes y mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los riesgos y efectos beneficiosos del tratamiento ambulatorio versus el tratamiento hospitalario en pacientes de bajo riesgo con EP aguda.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener ensayos clínicos en pacientes adultos (a partir de los 18 años de edad) de bajo riesgo asignados a tratamiento domiciliario (ambulatorio) u hospitalario (ingresados) de la EP aguda. La evidencia está actualizada hasta marzo de 2018.

Resultados clave

Se incluyeron dos estudios con un total de 453 pacientes. No está claro si en comparación con el tratamiento hospitalario, el tratamiento ambulatorio tiene un efecto importante sobre el número de muertes, las hemorragias, la recurrencia de la EP y la satisfacción de los pacientes porque los resultados fueron poco precisos y los estudios no informaron efectos secundarios como la inestabilidad hemodinámica (cuando se necesitan fármacos o procedimientos para mantener una presión arterial estable) y el cumplimiento (la forma en que los pacientes cumplen las recomendaciones médicas).

Calidad de la evidencia

La evidencia de los estudios incluidos fue de calidad baja debido a la imprecisión de los resultados. Esta se debió al escaso número de participantes en los estudios (y al pequeño número de eventos) y a que no se pudo confirmar la ausencia de sesgo de publicación (es posible que no se publicaran los informes de los estudios en los que no se mostró un efecto). Por lo tanto, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados bien realizados (en los que las personas se asignen al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento, uno de los cuales es un tratamiento control) antes de poder tomar decisiones informadas para la práctica.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad, sólo se dispone de evidencia de calidad baja de dos ensayos controlados aleatorizados publicados sobre el tratamiento ambulatorio versus el tratamiento hospitalario en pacientes de bajo riesgo con EP aguda. Los estudios no aportaron evidencia de diferencias claras entre las intervenciones en la mortalidad general, la hemorragia y la recurrencia de la EP.

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Antecedentes: 

La embolia pulmonar (EP) es un trastorno cardiovascular frecuente potencialmente mortal, con una incidencia de 23 a 69 nuevos casos por cada 100 000 personas al año. En pacientes seleccionados de bajo riesgo con EP aguda, el tratamiento ambulatorio podría tener varias ventajas con respecto al tratamiento hospitalario tradicional, como la reducción de los ingresos hospitalarios, un ahorro significativo de los costes y mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2014.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento ambulatorio versus el tratamiento hospitalario en pacientes de bajo riesgo con EP aguda en los resultados de mortalidad por todas las causas y relacionada con la EP; las hemorragias; los eventos adversos como la inestabilidad hemodinámica; la recurrencia de la EP y la satisfacción de los pacientes.

Estrategia de búsqueda (: 

El Especialista en Información del Grupo Cochrane Vascular realizó búsquedas en las bases de datos del Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y AMED, en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov, hasta el 26 de marzo de 2018. También se realizó la verificación de las referencias para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados de tratamiento ambulatorio versus hospitalario en pacientes adultos (de 18 años o más) de bajo riesgo con diagnóstico de EP aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los ensayos relevantes, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron y analizaron los datos. Se calcularon las estimaciones del efecto utilizando el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, o las diferencias de medias (DM) con IC del 95%. Se utilizó la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron los mismos resultados pero utilizaron métodos diferentes. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se identificó un nuevo estudio en esta actualización de 2018, con lo que el número total de estudios incluidos asciende a dos y el número total de participantes a 451. En ambos ensayos se dio de alta a los pacientes asignados al grupo de pacientes ambulatorios en el transcurso de las 36 horas de la clasificación inicial y en ambos se hizo un seguimiento de los participantes durante 90 días. En un estudio se compararon los mismos regímenes de tratamiento en los grupos de pacientes ambulatorios y hospitalizados, y en el otro se utilizaron regímenes de tratamiento diferentes. No hubo diferencias claras en el efecto del tratamiento en los resultados de la mortalidad a corto plazo (30 días) (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,98; p = 0,49; evidencia de calidad baja), la mortalidad a largo plazo (90 días) (RR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,58; p = 0,99; evidencia de calidad baja), la hemorragia grave a los 14 días (RR 4,91; IC del 95%: 0,24 a 101,57; p = 0,30; evidencia de calidad baja) y a los 90 días (RR 6,88; IC del 95%: 0,36 a 132,14; p = 0,20; evidencia de calidad baja), la hemorragia leve (RR 1,08; IC del 95%: 0,07 a 16,79; p = 0,96, evidencia de calidad baja), la EP recurrente en el transcurso de los 90 días (RR 2,95; IC del 95%: 0,12 a 71,85; p = 0,51, evidencia de calidad baja) y la satisfacción de los participantes (RR 0,97; IC del 95%: 0,90 a 1,04; p = 0,39; evidencia de calidad moderada). La calidad de la evidencia se disminuyó porque los IC fueron amplios e incluían los efectos del tratamiento en ambas direcciones, el tamaño de la muestra y el número de eventos fueron pequeños, y porque no fue posible verificar el efecto de los datos faltantes ni la ausencia de sesgo de publicación. Los estudios incluidos no evaluaron la mortalidad relacionada con la EP, ni efectos adversos como la inestabilidad hemodinámica y el cumplimiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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