Artesunato rectal para el tratamiento de los pacientes con sospecha de paludismo grave antes del traslado al hospital

Los investigadores de la Colaboración Cochrane realizaron una revisión de los efectos del artesunato rectal antes de la derivación para los pacientes con sospecha de paludismo grave que viven en zonas rurales sin servicios de asistencia sanitaria. Después de la búsqueda de todos los ensayos relevantes hasta mayo 2014, incluyeron sólo un ensayo controlado aleatorio. Este ensayo se realizó en varios sitios a través de Ghana, Tanzania y Bangladesh, y se reclutaron 17 826 niños y adultos.

¿Qué es el paludismo grave y cómo el artesunato rectal antes de la derivación puede reducir las muertes?

El paludismo grave es un trastorno médico grave causado por la infección por el parásito Plasmodium que habitualmente causa vómitos, anemia, convulsiones, coma y la muerte. El tratamiento incluye la administración de inyecciones de fármacos antipalúdicos, la cual debe iniciarse lo más rápido posible para reducir el riesgo de muerte y daño cerebral. En algunas zonas rurales en las que el paludismo es frecuente, los pacientes tienen que viajar durante varias horas para llegar a los consultorios de asistencia sanitaria y a los hospitales, y muchos mueren en el camino. En estos ámbitos, las personas sin educación formal en asistencia sanitaria podrían ser formadas para administrar artesunato por vía rectal con objeto de comenzar a tratar el paludismo antes de trasladar al paciente al hospital.

Lo que dice la investigación

Sólo un ensayo evaluó el artesunato rectal como tratamiento antes de la derivación. En los sitios africanos solamente, el ensayo incluyó a niños de seis a 72 meses de edad; mientras que en el sitio del ensayo asiático, se incluyó a niños mayores y a adultos.

Los niños pequeños en los sitios de los ensayos africanos y asiáticos (6 a 72 meses de edad) presentaron menos muertes con artesunato rectal que con placebo (pruebas de calidad moderada). Sin embargo, entre los niños mayores y los adultos de Asia, hubo más muertes en los que recibieron artesunato rectal (pruebas de baja calidad).

En los sitios africanos, el 56% de los niños demoró más de seis horas para llegar al hospital mientras que más del 90% de los pacientes del sitio asiático llegó al hospital en seis horas.

El hallazgo inesperado de más muertes con el artesunato rectal en los niños mayores y los adultos debe tenerse en cuenta al establecer políticas nacionales y locales acerca del tratamiento antes de la derivación.

Conclusiones de los autores: 

En las zonas rurales sin acceso a los antipalúdicos inyectables, el artesunato rectal administrado antes del traslado a un establecimiento de derivación probablemente reduce la mortalidad en los niños pequeños gravemente enfermos en comparación con la derivación sin tratamiento. Sin embargo, el hallazgo inesperado del posible aumento de la mortalidad en los niños mayores y en los adultos debe tenerse en cuenta al establecer cualquier política nacional o local acerca del artesunato rectal antes de la derivación.

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Antecedentes: 

El paludismo grave o complicado es una emergencia médica y los pacientes mueren como resultado de los retrasos en el inicio del tratamiento. La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento parenteral, y en las instalaciones de la asistencia sanitaria primaria, en las que el tratamiento intravenoso no está disponible pero pueden administrarse inyecciones intramusculares, se ha utilizado quinina, artesunato y arteméter intramuscular antes de trasladar a los pacientes al hospital.

Sin embargo, en ámbitos rurales con acceso limitado a la asistencia sanitaria, también puede observarse una falta de inyecciones intramusculares. En estas situaciones, el artesunato rectal administrado antes de la transferencia al hospital por parte de voluntarios con poca formación médica puede ser una opción factible.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento con artesunato rectal antes de la derivación sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con paludismo grave.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) publicados en The Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE y LILACS hasta el 21 mayo 2014. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en la WHO clinical trial registry platform y en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios individuales o grupales que compararan artesunato rectal antes de la derivación con placebo o antipalúdicos inyectables en niños y niños con paludismo grave.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes de los ensayos potencialmente elegibles y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Los resultados dicotómicos se resumieron mediante el uso de cocientes de riesgos (CR) y se presentaron con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Cuando los datos lo permitieron, se realizaron análisis de subgrupos por edad, región del ensayo y si los participantes estaban incluidos en el análisis de ensayos. La calidad de las pruebas sobre los resultados más importantes se evaluó mediante el abordaje GRADE.

Resultados principales: 

Un estudio cumplió los criterios de inclusión; un ensayo controlado con placebo de 17 826 niños y adultos que residían en pueblos rurales en Ghana y Tanzania (África) y Bangladesh (Asia). Se formó a habitantes sin formación médica anterior para reconocer los síntomas del paludismo grave, administrar artesunato rectal y derivar a los pacientes al hospital. Los habitantes formados fueron supervisados durante el período del ensayo. En los sitios africanos se incluyó sólo a niños de seis a 72 meses de edad, mientras que en Bangladesh, también se incluyó a niños mayores y a adultos.

En los niños pequeños (6 a 72 meses de edad) hubo menos muertes después de la administración de artesunato rectal en comparación con placebo (CR 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,93; un ensayo; 8050 participantes; pruebas de calidad moderada), mientras que en los niños mayores y en los adultos hubo más muertes en los que recibieron artesunato rectal (CR 2,21; IC del 95%: 1,18 a 4,15; un ensayo; 4018 participantes; pruebas de baja calidad).

En África, sólo el 56% de los participantes lograron llegar a un establecimiento de asistencia sanitaria secundaria en seis horas en comparación con más del 90% en Asia. No hubo diferencias entre los grupos de intervención y de control en la proporción de participantes que lograron llegar a un establecimiento de asistencia sanitaria en seis horas (CR 0,99; IC del 95%: 0,98 a 1,01; 12 068 participantes), o en la proporción con parasitemia (CR 1,00; IC del 95%: 0,98 a 1,02; 17 826 participantes), o con coma o convulsiones al ingreso (CR 1,01; IC del 95%: 0,90 a 1,14; 12 068 participantes).

No existen ensayos que comparen la administración rectal versus intramuscular de artesunato.

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