Intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la fractura distal del húmero en adultos

El húmero distal es el extremo del hueso superior del brazo (el húmero) y forma la parte superior de la articulación del codo. Su estructura es sumamente compleja debido a que se conecta con ambos huesos del antebrazo (el radio y el cúbito) para permitir una gran amplitud de movimiento: para flexionar y extender el codo, y para rotar el antebrazo. Las fracturas del húmero distal ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes a causa de traumatismos de alta energía; o en mujeres de 60 años de edad o más que habitualmente presentan osteoporosis y sufren fracturas a partir de una caída de baja energía. La mayoría de las fracturas distales del húmero requieren intervención quirúrgica debido a la gran dificultad o imposibilidad de realizar el movimiento del codo. La reducción abierta y fijación interna para fijar los fragmentos óseos en su sitio hasta la consolidación del hueso, con varias placas y técnicas de fijación, es el tratamiento quirúrgico estándar especialmente en los pacientes más jóvenes. El reemplazo total del codo o artroplastia es un procedimiento en el que el húmero distal y los extremos óseos del cúbito que forman el codo se reemplazan con una articulación artificial. Es necesario imponer limitaciones al levantamiento de peso, independientemente de la edad, para lograr que la artroplastia total del codo sea exitosa.

A pesar de una búsqueda exhaustiva solo se identificaron tres ensayos controlados aleatorios pequeños con 109 participantes. Cada ensayo probó diferentes intervenciones para el tratamiento de la fractura intraarticular completa en la que la superficie de la articulación se separa de la diáfisis del húmero. Un ensayo comparó la reducción abierta y fijación interna versus reemplazo total del codo en pacientes de 65 años de edad o más. Este ensayo encontró algunas pruebas limitadas de que la fijación interna a veces no es práctica para algunas fracturas más complejas y difíciles y de que los pacientes tratados con reemplazo total del codo pueden tener un mejor resultado mucho antes (alrededor de seis meses). El segundo ensayo comparó dos formas de colocar dos placas utilizadas para la fijación interna. Estas formas incluyeron la colocación perpendicular (donde las placas se colocaron en ángulo recto entre sí a lo largo del hueso) o paralela (donde las placas se colocaron a ambos lados del hueso). El ensayo no encontró diferencias importantes en el resultado entre los dos métodos. El tercer ensayo no aportó pruebas claras de una diferencia en dos enfoques quirúrgicos para el tratamiento de la disfunción del nervio cubital antes de la cirugía.

En general ninguno de estos tres ensayos pequeños aportó pruebas adecuadas para determinar cuál de las intervenciones quirúrgicas probadas fue la más apropiada. La revisión no encontró pruebas para informar el uso de métodos más actuales de fijación quirúrgica, específicamente el uso de placas de bloqueo.

Conclusiones de los autores: 

En general esta revisión encontró que no hay pruebas de ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, o las mismas son insuficientes, para determinar si la cirugía, y qué intervención quirúrgica, es la más apropiada para el tratamiento de diferentes tipos de fracturas distales del húmero. Se necesitan ensayos controlados aleatorios multicéntricos grandes y bien diseñados e informados que analicen intervenciones actuales como los sistemas de colocación de placas pretorneadas y de bloqueo.

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Antecedentes: 

La fractura distal del húmero en adultos es una lesión relativamente poco frecuente que requiere intervención quirúrgica en la mayoría de los casos. Hay una falta de consenso con respecto al mejor tratamiento de la fractura distal del húmero en adultos, que incluye la función del tratamiento conservador, el abordaje quirúrgico apropiado, las estrategias de fijación, la función de la artroplastia total del codo y el tratamiento de los nervios como el cubital.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones quirúrgicas para la fractura distal del húmero en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (mayo de 2012), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, The Cochrane Library, 2012 número 4), MEDLINE (1946 hasta la semana 4 de abril de 2012), EMBASE (1980 hasta la semana 17 de 2012), Current Controlled Trials (1 de mayo de 2012), la WHO International Clinical Trials Registry Platform (1 de mayo de 2012) y las bibliografías de informes de ensayos y artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios relevantes de tratamiento de la fractura distal del húmero en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. No fue posible realizar el agrupamiento de los datos debido a la heterogeneidad de los estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios pequeños con 109 participantes con fractura distal del húmero Tipo C según la Orthopaedic Trauma Association/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (OTA/AO). En general, la calidad de las pruebas disponibles es limitada. Además de los tamaños de la muestra pequeños y el sesgo de detección proveniente de la falta de cegamiento de los resultados subjetivos, los métodos y los resultados de los tres ensayos se informaron de forma incompleta.

Un ensayo que incluyó 42 participantes comparó la reducción abierta-fijación interna (RAFI) con la artroplastia total del codo (ATC) en pacientes mayores de 65 años de edad. De los 40 participantes seguidos durante dos años, cinco inicialmente asignados a la RAFI tuvieron una conversión intraoperatoria a ATC. En los análisis se realizó el cruzamiento de estos participantes al grupo de ATC. Los resultados informados de la Mayo Elbow Performance Score (MEPS) fueron consistentemente mejores en el grupo de ATC al seguimiento después de seis, 12 y 24 meses, mientras que las puntuaciones de la Disability of the Arm, Shoulder, Hand (DASH) mostraron superioridad en el grupo de ATC a corto plazo (después de seis meses), pero no a más largo plazo (después de 12 y 24 meses). La tasa de reintervención, la tasa de complicación y los resultados de la amplitud de movimiento del codo no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Aunque un análisis de intención de tratar del fracaso del tratamiento donde los cinco participantes del cruzamiento se ubicaron en el grupo original asignado está a favor de la ATC, el resultado no alcanzó significación estadística (9/21 versus 3/21; RR 3,00; IC del 95%: 0,94 a 9,55).

El segundo ensayo incluyó 38 pacientes pero informó los resultados de 35 y comparó estrategias de fijación de placas perpendiculares versus placas dobles paralelas. Hubo un hallazgo consistente de una falta de diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la MEPS, la reintervención debido a complicaciones (3/17 versus 3/18; RR 1,06; IC del 95%: 0,25 a 4,54), las complicaciones y la amplitud de movimiento de la articulación del codo.

El tercer ensayo que incluyó 29 pacientes con síntomas preoperatorios de compresión del nervio cubital, comparó la transposición subfascial anterior con la descompresión in situ del nervio cubital. Aunque los resultados de la recuperación completa de la función del nervio cubital (12/15 versus 8/14; RR 1,4; IC del 95%: 0,83 a 2,35) y los grados según el sistema de calificación de Bishop tendieron a favorecer al grupo de transposición, ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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