Tratamiento combinado de dosis fijas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares

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Las enfermedades cardiovasculares (EC), incluidos los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares, son la causa principal de muerte y discapacidad en todo el mundo. Se ha demostrado que el tratamiento farmacológico con medicación para disminuir la presión arterial y el colesterol, en particular las estatinas, reducen la probabilidad de que los individuos experimenten un evento cardiovascular mortal o no mortal. También se ha demostrado que la aspirina previene los ataques cardíacos, determinados tipos de accidentes cerebrovasculares y la muerte en pacientes con enfermedades cardiovasculares previas. El concepto del tratamiento combinado de dosis fijas es combinar fármacos múltiples en una única pastilla, debido a que se ha demostrado que lo anterior mejora el cumplimiento en los pacientes con hipertensión y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Recientemente se han realizado ensayos clínicos controlados aleatorios para evaluar el efecto del tratamiento combinado de dosis fijas para la prevención de las EC. El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar los efectos del tratamiento combinado de dosis fijas sobre la mortalidad por cualquier causa, los eventos de EC mortales y no mortales, los eventos adversos, la presión arterial, los lípidos, las tasas de interrupción, la calidad de vida y los costos para la prevención de las EC.

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE hasta 2013. Se encontraron nueve ensayos controlados aleatorios del tratamiento combinado de dosis fijas de dos fármacos hasta cinco fármacos versus placebo, un componente activo de un único fármaco, o atención habitual en 7047 pacientes, desde 2009 a 2013. Los ensayos fueron generalmente a corto plazo, variaron desde seis semanas a 15 meses e incluyeron a adultos de mediana edad con y sin EC previas.

En comparación con placebo, un componente activo de un único fármaco, o la atención habitual, los efectos del tratamiento combinado de dosis fijas sobre la mortalidad por cualquier causa o los eventos de EC fueron inciertos. Sin embargo, las tasas de eventos para estos resultados fueron relativamente poco comunes, sólo dos de cada nueve ensayos informaron estos resultados, estos ensayos estaban principalmente diseñados para observar los cambios en los niveles de los factores de riesgo de EC en lugar de los eventos clínicos, y los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo en al menos un dominio, lo cual sugiere que estos resultados no deben considerarse fiables. De 1000 pacientes que recibieron tratamiento combinado de dosis fijas durante el período de estudio, 297 (rango 264 a 315) presentarían un efecto secundario comparado con 242 pacientes que recibieron placebo. El tratamiento combinado de dosis fijas se asoció con una disminución en la presión arterial sistólica (-7,05 mmHg, rango -10,18 a -3,87) y el colesterol total (-0,75 mmol/L, rango -1,05 a -0,46). Sin embargo, hubo un grado alto de heterogeneidad estadística en estas comparaciones, por lo cual estos resultados deben tenerse en cuenta con cautela. De 1000 pacientes que recibieron tratamiento combinado de dosis fijas durante el período de estudio, 140 (rango 122 a 186) interrumpirían el tratamiento en comparación con 115 pacientes que recibieron placebo. Los efectos sobre la calidad de vida eran inciertos y no se informaron los datos de costes. Es probable que los ensayos en curso del tratamiento combinado de dosis fijas informen estas variables de evaluación importantes.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con placebo, un componente activo de un único fármaco, o la atención habitual, los efectos del tratamiento combinado de dosis fijas en la mortalidad por cualquier causa o los eventos de EC son inciertos; sólo pocos ensayos informan estos resultados y los ensayos incluidos estaban principalmente diseñados para observar los cambios en los niveles de los factores de riesgo de EC en lugar de los eventos clínicos. Las reducciones en los parámetros de la presión arterial y los lípidos generalmente son inferiores que los proyectados anteriormente, aunque se observa una heterogeneidad apreciable en los resultados. El tratamiento combinado de dosis fijas se asocia con aumentos moderados de los eventos adversos comparado con placebo, un componente activo de un único fármaco, o la atención habitual aunque puede asociarse con una mejoría en el cumplimiento de un régimen de fármacos múltiples. Los ensayos en curso del tratamiento combinado de dosis fijas probablemente informarán los resultados clave.

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Antecedentes: 

Las enfermedades cardiovasculares (EC) son la causa principal de muerte y discapacidad en todo el mundo, no obstante, el control de los factores de riesgo de EC y las tasas de prevención secundaria siguen siendo bajos. Se ha propuesto la combinación de dosis fijas de tratamientos antiplaquetarios, reductores de colesterol y antihipertensivos en un único comprimido, o en comprimidos múltiples, como una estrategia para reducir la carga global de las EC hasta un 80% debido a su potencial de mejorar el cumplimiento y reducir los costos.

Objetivos: 

Determinar la efectividad del tratamiento combinado de dosis fijas para reducir los eventos de EC mortales y no mortales y para mejorar los factores de riesgo de EC relacionados con los lípidos y la presión arterial para la prevención tanto primaria como secundaria de las EC. También se procuró determinar las tasas de interrupción, los eventos adversos, la calidad de vida relacionada con la salud y los costos del tratamiento combinado de dosis fijas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library (2013, número 6), MEDLINE Ovid (1946 hasta semana 2, julio 2013), EMBASE Ovid (1980 hasta semana 28, 2013), ISI Web of Science (1970 hasta 19 julio 2013), y en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment Database (HTA), y Health Economics Evaluations Database (HEED) (2011, número 4) en The Cochrane Library. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de un tratamiento combinado de dosis fijas que incluyera al menos un componente para la disminución de la presión arterial y para la reducción de los lípidos versus atención habitual, placebo, o un componente activo de un único fármaco con cualquier duración del tratamiento en adultos ≥ 18 años de edad sin restricciones en cuanto a la presencia o la ausencia de enfermedades cardiovasculares preexistentes.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión y extrajeron los datos. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgo. Se procuró incluir datos de resultado sobre la mortalidad por cualquier causa, los eventos de EC mortales y no mortales, los eventos adversos, los cambios en la presión arterial sistólica y diastólica, las concentraciones de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL), las tasas de interrupción, la calidad de vida y los costos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas (DMP) para los datos continuos con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el uso de modelos de efectos fijos cuando la heterogeneidad fue baja (I2 < 50%) y de modelos de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad fue alta (I2 > 50%).

Resultados principales: 

Se encontraron nueve ensayos controlados aleatorios con un total de 7047 participantes. Siete de los nueve ensayos evaluaron los efectos del tratamiento combinado de dosis fijas sobre la prevención primaria de las EC, y la duración de los ensayos varió desde seis semanas a 15 meses. Se encontró un riesgo de moderado a alto de sesgo en los dominios de la selección, la realización, la detección, la deserción y otros tipos de sesgo en cinco de los nueve ensayos.En comparación con los grupos comparadores, los efectos del tratamiento combinado de dosis fijas en la mortalidad (1,2% versus 1,0%, CR 1,26; IC del 95%: 0,67 a 2,38; N = 3465) y los eventos cardiovasculares (4,0% versus 2,9%, CR 1,38; IC del 95%: 0,91 a 2,10; N = 2479) fueron inciertos (pruebas de baja calidad). Las tasas bajas de eventos para estos resultados, la disponibilidad limitada de datos (sólo dos de nueve ensayos informaron sobre estos resultados) y el riesgo alto de sesgo en al menos un dominio sugieren que estos resultados no deben considerarse fiables. Los eventos adversos fueron comunes tanto en los grupos de intervención (30%) como en los de comparación (24%), y se observó un 20% más de posibilidades de informar sobre un evento adverso en los participantes asignados al azar al tratamiento combinado de dosis fijas (IC del 95%: 9% a 30%). Cabe destacar que no se informaron eventos adversos graves. En comparación con placebo, la tasa de interrupción entre los participantes asignados al azar a la combinación de dosis fijas fue mayor (14% versus 11%, CR 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,55). Las diferencias de medias ponderadas en la presión arterial sistólica y diastólica entre los brazos de intervención y de control fueron de -7,05 mmHg (IC del 95%: -10,18 a -3,87) y -3,65 mmHg (IC del 95%: -5,44 a -1,85), respectivamente. Las diferencias de medias ponderadas (IC del 95%) en el colesterol total y de LDL entre los brazos de intervención y de control fueron de -0,75 mmol/L (IC del 95%: -1,05 a -0,46) y -0,81 mmol/L (IC del 95%: -1,09 a -0,53), respectivamente. Hubo un grado alto de heterogeneidad estadística en las comparaciones de la presión arterial y los lípidos (I2 ≥ 70% en total) que no pudo explicarse, de manera que estos resultados deben considerarse con cuidado. El tratamiento combinado de dosis fijas mejoró el cumplimiento de una estrategia de fármacos múltiples en un 33% (26% a 41%) en comparación con la atención habitual, aunque esta comparación se informó sólo en un estudio. No se conocen los efectos del tratamiento combinado de dosis fijas sobre la calidad de vida, aunque estos resultados se presentaron en sólo un ensayo. Ningún ensayo informó costes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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