Efecto de diferentes métodos de remuneración en la conducta de dentistas de atención primaria

Los incentivos económicos en los sistemas de remuneración (métodos de pago) pueden influir en la conducta de los médicos que trabajan en la atención primaria. Las revisiones sistemáticas sobre medicina encontraron que el cambio en la forma en que se paga a los médicos puede producir cambios apreciables en los tipos de actividades que se emprenden. Por ejemplo, el pago de honorarios por servicios específicos puede aumentar la cantidad de servicios prestados, aunque lo anterior puede no producir una mejoría en los resultados de los pacientes.

Los métodos principales para remunerar a los dentistas de atención primaria incluyen:

1. pago de honorarios por servicios prestados (un pago realizado a un dentista por cada servicio o unidad de atención que proporciona);

2. pago de sueldo fijo (un pago de una suma única realizado a un dentista por un número determinado de horas de trabajo o sesiones por semana);

3. pago por paciente (un pago basado en el número y tipos de pacientes cuya atención es responsabilidad del dentista); y

4. pago mixto (combinación de los métodos anteriores).

La revisión identificó dos estudios que examinaron los efectos de diferentes métodos de remuneración en la conducta de 821 dentistas a partir de 503 prácticas dentales, con 4771 pacientes. Ambos fueron realizados en el Reino Unido. Un estudio investigó el impacto de un pago de honorarios por servicios prestados y una intervención educacional sobre la colocación de selladores de fisuras en los molares permanentes. El segundo estudio comparó el impacto de los pagos por paciente y los pagos de honorarios por servicios prestados en la actividad clínica de los dentistas de atención primaria y los niveles de caries dentales que se experimentaron en los dos sistemas de pago.

El primer estudio encontró un aumento de la actividad clínica relacionada con los pagos de honorarios por servicios prestados. En el segundo estudio, los dentistas que trabajaban con la modalidad por paciente restauraron las caries en un estadio posterior en el proceso patológico que los controles del grupo de honorarios por servicios prestados. En el brazo de pago por paciente, los dentistas tendieron a atender a los pacientes con menor frecuencia y a realizar menos obturaciones y extracciones, aunque tendieron a brindar más asesoramiento preventivo.

No hubo información suficiente con respecto al costo-eficacia de los diferentes métodos de remuneración.

Los incentivos económicos en los sistemas de remuneración pueden producir cambios en la actividad clínica emprendida por los dentistas de atención primaria. Sin embargo, el número de estudios incluidos es limitado y la calidad de las pruebas es baja/muy baja para todos los resultados.

Conclusiones de los autores: 

Los incentivos económicos en los sistemas de remuneración pueden producir cambios en la actividad clínica emprendida por los dentistas de atención primaria. Sin embargo, el número de estudios incluidos es limitado y la calidad de las pruebas de los dos estudios incluidos fue baja/muy baja para todos los resultados. Se recomienda sumamente la realización de investigación experimental adicional en esta área debido al impacto potencial de los incentivos económicos en la actividad clínica, y se debe prestar especial atención al impacto de lo anterior en los resultados de los pacientes.

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Antecedentes: 

Los métodos de remuneración han estado vinculados a la conducta profesional de los médicos de atención primaria. En odontología, lo anterior puede verse agravado debido a que los médicos realizan las prácticas como negocios y asumen el riesgo económico total de la prestación de servicios. Los métodos principales para remunerar a los dentistas de atención primaria incluyen honorarios por servicios prestados, salarios fijos y pagos por paciente. El objetivo de esta revisión fue determinar el impacto que estos mecanismos de remuneración tienen en la conducta de los dentistas de atención primaria.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes métodos de remuneración en el nivel y la combinación de actividades proporcionadas por los dentistas de atención primaria y el impacto de lo anterior en los resultados de los pacientes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group- EPOC); El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library , Número 7, 2013); MEDLINE (Ovid) (1947 hasta el 11 junio 2013); EMBASE (Ovid) (1947 hasta el 11 junio 2013); EconLit (1969 hasta el 11 junio 2013); la NHS Economic Evaluation Database (EED) (11 junio 2013); y la Health Economic Evaluations Database (HEED) (11 junio 2013). Se realizaron búsquedas de referencias citadas para obtener los estudios incluidos en la ISI Web of Knowledge; se hicieron búsquedas en las fuentes de literatura gris; se hicieron búsquedas manuales en revistas seleccionadas; y se estableció contacto con los autores de estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Los dentistas de atención primaria se definieron como médicos que brindan atención dental habitual o general en un ambiente de atención primaria. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados no aleatorios (ECNA), estudios controlados de antes y después (CAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI). Los métodos de remuneración considerados fueron: honorarios por servicios prestados, salarios fijos y pagos por paciente. Las medidas de resultado primarias fueron: medidas de la actividad clínica; volumen de la actividad clínica emprendida; tiempo necesario y duración de la sesión clínica, o ambos; tipo de médico utilizado; medidas de la utilización de servicios sanitarios; acceso y asistencia como una proporción de la población; tasas de nueva asistencia; frecuencia de las citas; niveles de desigualdades de salud bucodental; tasas de no asistencia; costes de la asistencia sanitaria; medidas de los resultados de los pacientes; reducción de la enfermedad; mantenimiento de la salud; y satisfacción de los pacientes. También se consideraron las medidas de rentabilidad/ingresos de la práctica y cualquier efecto no intencional informado de los métodos de remuneración incluidos.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres de los autores de la revisión (PRB, JP, AMG) revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes y resolvieron los desacuerdos mediante discusión. Los mismos tres revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de las pruebas de todos los estudios que cumplieron con los criterios de selección, según los procedimientos de la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Dos ECA por grupos, con datos de 503 prácticas dentales, que representaron a 821 dentistas y a 4771 pacientes, cumplieron con los criterios de selección. El riesgo de sesgo se consideró elevado para ambos estudios y la calidad general de las pruebas fue baja/muy baja para todos los resultados, según lo evaluado mediante el enfoque GRADE.

Un estudio usó un diseño factorial para investigar el impacto de los honorarios por servicios prestados y una intervención educacional sobre la colocación de selladores de fisuras en los molares permanentes. Los autores informaron un aumento estadísticamente significativo de la actividad clínica en el brazo que fue incentivado con un pago de honorarios por servicios prestados. Sin embargo, el estudio se realizó en las cuatro áreas más pobres de Escocia, de manera que la aplicabilidad de los hallazgos a otros contextos puede ser limitada. El estudio no informó datos sobre las medidas de utilización de los servicios sanitarios ni sobre las medidas de los resultados de los pacientes.

El segundo estudio utilizó un diseño de grupos paralelos realizado durante un período de tres años para comparar el impacto de los pagos por paciente con los pagos de honorarios por servicios prestados en la actividad clínica de dentistas de atención primaria. El estudio informó sobre las medidas de la actividad clínica (porcentaje medio de niños que recibieron asesoramiento preventivo activo, utilización de servicios sanitarios [número medio de visitas], resultados de los pacientes [número medio de dientes obturados, porcentaje medio de niños a los que se les extrajo uno o más dientes y número medio de dientes con caries] y costos de asistencia sanitaria [gasto medio]). Los dientes fueron restaurados en un estadio posterior en el proceso patológico en el sistema por paciente y los médicos tendieron a atender a los pacientes con menor frecuencia y a realizar menos obturaciones y extracciones, aunque también tendieron a ofrecer más asesoramiento preventivo.

No hubo información suficiente con respecto al costo-eficacia de los diferentes métodos de remuneración.

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