Endoscopia para el tratamiento de la pancreatitis aguda por cálculos biliares

Se denomina pancreatitis aguda a la inflamación súbita del páncreas asociada con dolor abdominal intenso. La causa más frecuente es el bloqueo transitorio del conducto pancreático o biliar (o ambos) por cálculos biliares. La mayoría de los ataques agudos de pancreatitis son leves y la mayoría de los pacientes se recupera sin complicaciones mediante tratamiento médico. Sin embargo, una proporción pequeña de pacientes presenta un curso más grave que requiere tratamiento médico intensivo.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) combina la endoscopia y la radiografía para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos. Con el paciente bajo sedación se pasa un endoscopio a través del esófago, del estómago y en el duodeno donde se ubica la abertura de los conductos biliares y pancreáticos (ampolla). Luego se inserta una sonda a través del endoscopio que atraviesa la ampolla en el conducto biliar. Se inyecta el contraste en el conducto biliar y se toman radiografías para buscar los cálculos biliares o el bloqueo. Si se encuentran cálculos biliares se pueden extraer con una cesta o un balón. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. Se puede asociar con hemorragias, perforación de la pared intestinal, infección del conducto biliar o empeoramiento de la pancreatitis.

En general, la pancreatitis causada por cálculos biliares se puede controlar con dos estrategias de tratamiento. La primera estrategia incluye el uso temprano del tratamiento médico conservador como la indicación de no ingerir nada por vía oral, la rehidratación con líquidos intravenosos, antibióticos y fármacos para aliviar el dolor. Si hay signos y síntomas que indican infección del conducto biliar o el bloqueo persistente del conducto biliar por un cálculo, se puede utilizar la CPRE para eliminar los cálculos. Sin embargo, si el estado del paciente mejora, entonces la CPRE no es necesaria. La segunda estrategia incluye el uso temprano de CPRE (en el plazo de las 72 horas desde el ingreso) además del tratamiento médico conservador de forma habitual en todos los pacientes. Ha habido mucho debate sobre qué estrategia es mejor, sobre todo en los episodios graves de pancreatitis.

Esta revisión comparó el efecto de las dos estrategias de tratamiento en pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares. Se revisaron siete estudios con 757 pacientes que proporcionan las mejores pruebas disponibles. La estrategia temprana de CPRE no reduce la muerte ni las complicaciones en comparación con la estrategia temprana de tratamiento conservador en los pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares independientemente de la gravedad del ataque. Sin embargo, la CPRE temprana puede ser beneficiosa en los pacientes que presentan infección del conducto biliar o bloqueo del conducto biliar. Las complicaciones relacionadas con la CPRE son poco frecuentes.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares no existen pruebas de que la CPRE temprana habitual afecte significativamente la mortalidad ni las complicaciones locales o sistémicas de la pancreatitis, independientemente de la gravedad teórica. Sin embargo, los resultados apoyan las recomendaciones actuales de que se debe considerar la CPRE temprana en los pacientes con colangitis u obstrucción biliar coexistentes.

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Antecedentes: 

La función y el momento adecuado de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la pancreatitis aguda por cálculos biliares aún son polémicos. Existen varios ensayos clínicos y metanálisis que han aportado pruebas contradictorias.

Objetivos: 

Examinar de forma sistemática las pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan la efectividad clínica y la seguridad de la estrategia temprana de CPRE habitual en comparación con el tratamiento conservador temprano, con o sin uso selectivo de la estrategia de CPRE, según todos los resultados importantes, clínicamente relevantes y estandarizados que incluyen la mortalidad y las complicaciones locales y sistémicas, y según lo definido por la Atlanta Classification (Bradley 1993) y por los autores del estudio primario, y las complicaciones relacionadas con la CPRE en pacientes no seleccionados con pancreatitis aguda por cálculos biliares.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library), las bases de datos MEDLINE, EMBASE y LILACS y las principales actas de congresos hasta enero de 2012, mediante el modelo Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas sin restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

ECA que compararan la estrategia temprana de CPRE habitual versus tratamiento conservador temprano con o sin uso selectivo de la estrategia de CPRE en pacientes con presunta pancreatitis aguda por cálculos biliares. Se incluyeron los estudios en los cuales la población con pancreatitis aguda por cálculos biliares fue un subgrupo dentro de un grupo más amplio de pacientes. En los análisis de subgrupos solamente se incluyeron los estudios con solo un subgrupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares (pancreatitis grave real).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica. Los datos dicotómicos se combinaron mediante el análisis de intención de tratar con modelos de efectos aleatorios para obtener los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó con el uso de la prueba de Chi² y la estadística I². Para explorar las fuentes de heterogeneidad se realizaron análisis de subgrupos a priori según la gravedad teórica de la pancreatitis, la colangitis, la obstrucción biliar, el tiempo hasta la CPRE en la estrategia de CPRE habitual, el uso de CPRE selectiva en la estrategia de tratamiento conservador y el riesgo de sesgo. Para evaluar la solidez de los resultados se realizaron análisis de sensibilidad mediante el uso de diferentes estadísticas de resumen (CR versus odds ratio [OR]) y modelos metanalíticos (efectos fijos versus aleatorios) y el análisis de acuerdo al protocolo. Se realizó el análisis de influencias mediante la exclusión de cada estudio.

Resultados principales: 

En los análisis principales se incluyeron cinco ECA con 644 participantes. En los análisis de subgrupos se incluyeron dos ECA adicionales que solo incluyeron pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares actual y grave. Hubo heterogeneidad estadística entre los ensayos en cuanto a la mortalidad, pero no para otros resultados. En los pacientes no seleccionados con pancreatitis aguda por cálculos biliares no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las dos estrategias en la mortalidad (CR 0,74; IC del 95%: 0,18 a 3,03) ni en las complicaciones locales y sistémicas según lo definido por la Atlanta Classification (CR 0,86; IC del 95%: 0,52 a 1,43; y CR 0,59; IC del 95%: 0,31 a 1,11, respectivamente) y por los autores del estudio primario (CR 0,80; IC del 95%: 0,51 a 1,26; y CR 0,76, IC del 95%: 0,53 a 1,09, respectivamente). Los resultados fueron sólidos en los análisis de sensibilidad y de influencias, excepto en las complicaciones sistémicas según lo definido por la Atlanta Classification. No hubo pruebas que indicaran que los resultados dependieron de la gravedad teórica de la pancreatitis. Entre los ensayos que incluyeron a pacientes con colangitis, la estrategia temprana de CPRE habitual redujo significativamente la mortalidad (CR 0,20; IC del 95%: 0,06 a 0,68) y las complicaciones locales y sistémicas según lo definido por la Atlanta Classification (CR 0,45; IC del 95%: 0,20 a 0,99; y CR 0,37; IC del 95%: 0,18 a 0,78, respectivamente) y por los autores del estudio primario (CR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,87; y CR 0,41, IC del 95%: 0,21 a 0,82, respectivamente). Entre los ensayos que incluyeron a pacientes con obstrucción biliar, la estrategia temprana de CPRE habitual se asoció con una reducción significativa de las complicaciones locales según lo definido por los autores del estudio primario (CR 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91) y hubo una tendencia no significativa hacia la reducción de las complicaciones locales y sistémicas según lo definido por la Atlanta Classification (CR 0,53; IC del 95%: 0,26 a 1,07; y CR 0,56; IC del 95%: 0,30 a 1,02, respectivamente) y las complicaciones sistémicas según lo definido por los autores del estudio primario (CR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,01). Las complicaciones de la CPRE fueron poco frecuentes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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