Antifibrinolíticos (análogos de lisina) para la prevención de hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos

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Los pacientes con cáncer hematológico (en la sangre) y otros trastornos sanguíneos con frecuencia presentan riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal debido a los niveles bajos de plaquetas (trombocitopenia). Dicho trastorno puede ser causado por insuficiencia de médula ósea debido a un trastorno sanguíneo subyacente aunque también puede deberse al efecto tóxico del tratamiento (quimioterapia) sobre la médula ósea. Dichos pacientes pueden recibir transfusiones plaquetarias profilácticas (provenientes de donaciones) para prevenir la hemorragia cuando sus propios recuentos plaquetarios son demasiado bajos. Estas transfusiones no están libres de riesgos, que varían de reacciones leves como fiebre a consecuencias más graves, o incluso potencialmente mortales, como infecciones transmitidas al paciente a partir de las plaquetas transfundidas, a pesar de los intentos estrictos para prevenirlas.

Es evidente que sería provechoso encontrar formas de prevenir las hemorragias de forma segura en pacientes trombopénicos, mientras también se minimiza la exposición a las plaquetas transfundidas. Una forma posible de alcanzar estos objetivos es la administración de antifibrinolíticos, conocidos como análogos de lisina: ácido tranexámico (ATX) y ácido épsilon aminocaproico (AEAC). Estos fármacos ayudan a estabilizar los coágulos que se forman después de la hemorragia, por lo tanto, disminuyen las probabilidades de nuevas hemorragias así como la necesidad de transfusión de plaquetas. Puede haber riesgos asociados con la administración de ATX y AEAC; y el más importante es el aumento del riesgo de formación de coágulos sanguíneos no deseados (como trombosis venosa profunda [TVP]), que podría ser potencialmente mortal.

Esta revisión se diseñó para establecer la eficacia y la seguridad de estos fármacos, específicamente en pacientes con trastornos sanguíneos, que están en riesgo de trombocitopenia y hemorragia, ya sea debido al trastorno en sí, al tratamiento o a ambos. Después de buscar en la literatura disponible hasta enero de 2013, sólo cuatro ensayos con 95 pacientes fueron elegibles para su inclusión en la revisión. Tres estudios indicaron que los antifibrinolíticos pueden reducir la hemorragia y también la necesidad de transfusiones plaquetarias. Dos estudios informaron que no se observaron coágulos sanguíneos, aunque no se conoce si estos agentes redujeron la necesidad de otros tipos de transfusiones (es decir, transfusiones de glóbulos rojos para tratar y prevenir la anemia). Los números de pacientes incluidos fueron pequeños, y la calidad de las pruebas fue muy baja, lo cual dificulta la posibilidad de establecer conclusiones o de hacer recomendaciones con respecto a la utilidad y la seguridad de los antifibrinolíticos. Además, se necesitan ensayos más amplios para determinar si los antifibrinolíticos pueden recomendarse para el uso generalizado en pacientes con trastornos sanguíneos.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados indican que las pruebas disponibles sobre la administración de antifibrinolíticos en pacientes con trastornos hematológicos son muy limitadas. Los únicos datos disponibles indican que el ATX y el AEAC pueden ser complementos útiles de las transfusiones plaquetarias de tal manera que pueda reducirse el uso de plaquetas, y las complicaciones asociadas con su uso. Sin embargo, los ensayos fueron demasiado pequeños para evaluar si los antifibrinolíticos aumentaron el riesgo de eventos tromboembólicos. Se necesitan ECA amplios y de alta calidad antes de poder demostrar que los antifibrinolíticos son efectivos y seguros en la práctica clínica generalizada.

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Antecedentes: 

Los pacientes con trastornos hematológicos con frecuencia presentan riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal como resultado de la trombocitopenia. Dicho riesgo se presenta a pesar del uso sistemático de transfusiones plaquetarias (TPl) profilácticas para prevenir la hemorragia una vez que el recuento plaquetario desciende por debajo de un determinado umbral. Las TPl no están libres de riesgos y los eventos adversos pueden ser potencialmente mortales. Un complemento posible de las TPl profilácticas es la administración de antifibrinolíticos, específicamente análogos de lisina que incluyen ácido tranexámico (ATX) y ácido épsilon aminocaproico (AEAC).

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los antifibrinolíticos (análogos de lisina) para la prevención de la hemorragia en pacientes con trastornos hematológicos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 12, 2012), MEDLINE (1948 hasta el 10 enero 2013), EMBASE (1980 hasta el 10 enero 2013), CINAHL (1982 hasta el 10 enero 2013), PubMed (solamente e-publications) y en la Transfusion Evidence Library (1980 hasta enero 2013). También se efectuaron búsquedas en varias bases de datos de ensayos internacionales y en curso hasta el 10 de enero de 2013 y se buscaron citas en listas de referencias relevantes.

Criterios de selección: 

ECA que incluyeran a pacientes con trastornos hematológicos, que requerirían transfusiones plaquetarias profilácticas de forma sistemática para prevenir hemorragias. Sólo se incluyeron ensayos que incluían la administración de los análogos de lisina ATX y AEAC.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores seleccionaron de forma independiente todas las citas y resúmenes de los artículos obtenidos por medios electrónicos, identificados mediante la estrategia de búsqueda de la revisión, y evaluaron su relevancia. Dos autores evaluaron de forma independiente el texto completo de todos los ensayos potencialmente relevantes en cuanto a su elegibilidad, completaron la extracción de datos y evaluaron los estudios en cuanto al riesgo de sesgo mediante la herramienta del “riesgo de sesgo” de la Colaboración Cochrane. Se solicitaron los datos que faltaban a un autor, pero ya no estaban disponibles. Los resultados se informan narrativamente: no se realizaron metanálisis debido a la heterogeneidad de los datos disponibles.

Resultados principales: 

De 470 artículos identificados inicialmente, 436 fueron excluidos en función del título y el resumen. Se revisaron 34 artículos de texto completo, de los que cuatro estudios informados en cinco artículos fueron elegibles para la inclusión. No se identificaron ECA que compararan ATX con AEAC. No se identificó ningún ECA en curso.

Un estudio cruzado del ATX (ocho pacientes) fue excluido del análisis de resultado debido a que los datos de este estudio presentaron un riesgo alto de sesgo. Todos los datos de los otros tres estudios estuvieron en riesgo incierto de sesgo debido a la falta de información de la metodología del estudio.

Se incluyeron tres estudios (dos del ATX [12 a 56 pacientes], uno del AEAC [18 pacientes]) informados en cuatro artículos (publicados en 1983 a 1995) en la revisión narrativa. Los tres estudios compararon el fármaco con placebo.

Todos los estudios informaron las hemorragias, aunque las mismas se presentaron de diferentes maneras. Los tres estudios indicaron que los antifibrinolíticos redujeron el riesgo de hemorragia. El primer estudio mostró una diferencia en la puntuación promedio de la hemorragia de 42 en el grupo de placebo (P) versus tres (ATX). El segundo estudio sólo reveló una diferencia en los episodios de hemorragia durante la quimioterapia de consolidación, con una media de 2,6 episodios/paciente (desviación estándar [DE] 2,2) (P) versus una media de 1,1 episodios/paciente (DE 1,4) (ATX). El tercer estudio informó hemorragia en un 50% de los días en riesgo (P) versus hemorragia en un 31% de los días en riesgo (AEAC).

Dos estudios (68 pacientes) que informaron sobre la tromboembolia indicaron que no hubo eventos.

Los tres estudios informaron una reducción en el uso de TPl. El primer estudio informó una diferencia de 222 unidades plaquetarias (P) versus 69 unidades plaquetarias (ATX). El segundo estudio sólo mostró una diferencia en el uso total de plaquetas durante la quimioterapia de consolidación, con una media de 9,3 unidades (DE 3,3) (P) versus 3,7 (DE 4,1) (ATX). El tercer estudio informó una TPl cada 10,5 días en riesgo (P) versus una TPl cada 13,3 días en riesgo (AEAC).

Dos estudios informaron la necesidad de transfusión de glóbulos rojos y un estudio encontró una reducción en el uso de transfusiones de glóbulos rojos.

Un estudio informó la muerte a causa de hemorragia como una medida de resultado e indicó que no ocurrieron eventos de este tipo.

Sólo un estudio informó los eventos adversos del ATX como una medida de resultado e indicó que no ocurrió ninguno.

Ninguno de los estudios informó sobre los siguientes resultados predeterminados: mortalidad global, eventos adversos de la transfusión, coagulación intravascular diseminada (CID) o calidad de vida (CdV).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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