Programas de rehabilitación multidisciplinaria posteriores al tratamiento de la espasticidad posaccidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular puede causar rigidez muscular, espasmos o tirantez en el brazo o la pierna afectada, junto con dolor y una posición anormal del miembro. En consecuencia, puede haber dificultades al usar el brazo o la pierna durante las actividades cotidianas o al cuidar el miembro afectado. Los tratamientos para la espasticidad pueden incluir toxina botulínica y otros fármacos inyectables que paralizan los músculos afectados. Después de dichas inyecciones, a menudo se emplea un programa de rehabilitación multidisciplinario (MD) (generalmente brindado por dos profesionales de la salud o más). Las intervenciones pueden incluir estiramiento, colocación de férulas, entrenamiento de la marcha, práctica repetitiva al usar el brazo para las tareas y prescripción de ortesis. Las terapias procuran reducir la espasticidad para mejorar el uso o la posición del miembro, o para hacer más fácil el cuidado del miembro afectado. Los resultados de dichos programas se centran en el logro de metas funcionales que son importantes para los pacientes debido a que afectan la vida cotidiana. Se incluyeron tres estudios relevantes en la revisión que investigaron tipos diferentes de intervenciones de rehabilitación MD después de las inyecciones de toxina botulínica en los brazos de 91 adultos con accidente cerebrovascular previo. Se encontraron pruebas de baja calidad sobre el uso forzado intensivo del brazo afectado en cuanto a la mejoría de la espasticidad, y pruebas de muy baja calidad sobre la colocación de férulas en el codo junto con terapia ocupacional. No se identificó ningún estudio de la rehabilitación MD en niños con espasticidad posaccidente cerebrovascular o después de otros fármacos inyectables. Los hallazgos de la revisión están limitados por el pequeño número de estudios que presentan defectos metodológicos. Se necesita más investigación sobre qué modalidades y tratamientos de rehabilitación son más efectivos para el tratamiento de la espasticidad posaccidente cerebrovascular.

Conclusiones de los autores: 

En el mejor de los casos, hubo pruebas de “bajo nivel” sobre la efectividad de la rehabilitación MD ambulatoria en cuanto a la mejoría de la función activa y el deterioro posteriores a la TBo para la espasticidad del miembro superior en adultos con accidente cerebrovascular crónico. Ningún ensayo exploró el efecto de la rehabilitación MD en la “función pasiva” (cuidado del miembro afectado), la carga del cuidador, o los objetivos prioritarios del paciente en cuanto al tratamiento. No se conocen los tipos (modalidades, abordajes terapéuticos, contextos) e intensidades óptimas de la terapia para mejorar la actividad (función activa y pasiva) en adultos y niños con espasticidad posaccidente cerebrovascular, a corto y largo plazo. Se necesita investigación adicional para compilar pruebas en esta área.

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Antecedentes: 

La espasticidad puede afectar a los supervivientes del accidente cerebrovascular al limitar las actividades, influir en la carga para los cuidadores y en el dolor, y reducir la calidad de vida (CdV). Las guías de tratamiento de la espasticidad recomiendan los programas de rehabilitación multidisciplinaria (MD) posteriores al tratamiento con toxina botulínica (TBo) para la espasticidad posaccidente cerebrovascular. Sin embargo, la base de pruebas sobre la efectividad de la rehabilitación MD es incierta.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la rehabilitación MD, posterior a la TBo y otros tratamientos focales intramusculares como el fenol, en cuanto a la mejoría de las limitaciones en las actividades y otros resultados en adultos y niños con espasticidad posaccidente cerebrovascular. Explorar qué contextos, tipos e intensidades de los programas de rehabilitación son efectivos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (febrero 2012), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 12), MEDLINE (1948 hasta diciembre 2011), EMBASE (1980 hasta enero 2012), CINAHL (1982 hasta enero 2012), AMED (1985 hasta enero 2012), LILACS (1982 hasta septiembre 2012), PEDro, REHABDATA y OpenGrey (septiembre 2012). Con la finalidad de identificar ensayos adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y las listas de referencias, búsquedas manuales en revistas y se estableció contacto con los autores.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la rehabilitación MD (proporcionada por dos o más disciplinas junto con aporte de material médico) posterior a la TBo y otros tratamientos focales intramusculares para la espasticidad posaccidente cerebrovascular con placebo, los servicios locales disponibles habitualmente, o niveles inferiores de la intervención; o estudios que comparaban la rehabilitación MD en diferentes contextos, de diferentes tipos o a diferentes niveles de intensidad. Se excluyeron los ECA que evaluaban la efectividad del tratamiento con una sola disciplina (por ejemplo, fisioterapia sola) o una única modalidad (por ejemplo, estiramiento, colocación de yeso, estimulación eléctrica o colocación de férula solamente). Los resultados primarios fueron las medidas validadas del nivel de actividad (función activa y pasiva), según la International Classification of Functioning, Disability and Health de la Organización Mundial de la Salud. Los resultados secundarios incluyeron las medidas de los síntomas, el deterioro, la participación, la CdV, el impacto en los cuidadores y los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se seleccionaron los ensayos, se extrajeron los datos, y se evaluó la calidad metodológica de forma independiente mediante Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Debido al número limitado de estudios incluidos y a la heterogeneidad clínica, metodológica y estadística, no fue posible realizar el metanálisis cuantitativo. Por lo tanto, GRADE proporcionó la síntesis cualitativa de las “mejores pruebas”.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ECA con 91 participantes. Los tres estudios fueron calificados de “baja calidad” en la evaluación de la calidad metodológica, lo cual implicó un riesgo alto de sesgo. Todos los estudios investigaron diversos tipos e intensidades de programas de rehabilitación ambulatorios posteriores a la TBo para la espasticidad del miembro superior en adultos con accidente cerebrovascular crónico. Los programas de rehabilitación incluyeron: terapia de movimiento inducido por restricción modificada (TMIRm) en comparación con un programa de terapia del neurodesarrollo; terapia de práctica de tareas con estimulación eléctrica funcional (EEF) cíclica en comparación con terapia de práctica de tareas solamente; y terapia ocupacional y manual con colocación de férula con el codo en extensión dinámica en comparación con terapia ocupacional sola. Se encontraron pruebas de “baja calidad” de que el TMIRm mejora la función motora del miembro superior y la espasticidad en los supervivientes del accidente cerebrovascular crónico con actividad del miembro superior voluntaria residual hasta seis meses, y se encontraron pruebas de “muy baja calidad” de que la colocación de férulas en el codo en extensión dinámica y la terapia ocupacional reducen el rango de movimiento del codo a las 14 semanas. La terapia de práctica de tareas con EEF cíclica no mejoró más la función del miembro superior que la terapia de práctica de tareas sola, solamente a las 12 semanas. Ningún estudio consideró las intervenciones en niños y en los que presentan espasticidad del miembro inferior, o después de otros tratamientos focales intramusculares para la espasticidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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