Profilaxis primaria para la tromboembolia venosa en pacientes sometidos a cirugía cardíaca o torácica

Antecedentes

Los pacientes a los que se les realiza cirugía tienen mayores probabilidades de desarrollar coágulos sanguíneos en las venas (tromboembolia venosa). Estos coágulos pueden ocurrir en las venas profundas (trombosis venosa profunda) o viajar a los pulmones (embolia pulmonar). Al igual que en otros tipos de cirugía, la prevención eficaz de los coágulos sanguíneos (tromboprofilaxis) después de la cirugía cardíaca o torácica puede reducir el riesgo de coágulos venosos posoperatorios. Sin embargo, estos efectos beneficiosos potenciales se deben equilibrar contra los riesgos asociados de hemorragia. Esta revisión sistemática consideró la efectividad y la seguridad de los anticoagulantes (medicinas que reducen la capacidad de la sangre de coagularse), las intervenciones mecánicas (como las bombas neumáticas en las piernas para promover el flujo sanguíneo) y los filtros de la cava (un tipo de filtro vascular implantado en la vena abdominal principal para prevenir el movimiento de coágulos de las piernas a los pulmones) en pacientes a los que se les realiza cirugía cardíaca o torácica.

Características de los estudios y resultados clave

Se identificaron 13 ensayos controlados aleatorios (6923 participantes), seis de cirugía cardíaca (3359 participantes) y siete de cirugía torácica (3564 participantes). Las pruebas están actualizadas hasta mayo 2014. Ningún estudio evaluó fondaparinux, la nueva trombina directa oral o los inhibidores directos del factor Xa, ni los filtros de la cava. Los datos no se pudieron combinar debido a las diferentes comparaciones y a la falta de datos. A menudo faltaron datos de resultados clínicamente relevantes como la embolia pulmonar (bloqueo de una o más arterias pulmonares) o la hemorragia grave. En la cirugía cardíaca ocurrió tromboembolia venosa sintomática en 71 de 3040 participantes de tres estudios. En un estudio con 2551 participantes, que representó el 85% de la población de la revisión en la cirugía cardíaca, la combinación de heparina no fraccionada con compresión neumática intermitente se asoció con una reducción importante de la tromboembolia venosa sintomática en comparación con la heparina no fraccionada sola. La hemorragia grave (importante) solamente se informó en un estudio, y la mejor estimación fue que las hemorragias ocurrieron siete veces más a menudo en los participantes con antagonistas de la vitamina K en comparación con los participantes con inhibidores plaquetarios, pero la verdadera estimación puede estar entre 1,5 y 30. En la cirugía torácica ocurrió tromboembolia venosa sintomática en 15 de 2890 participantes de seis estudios. No fue posible realizar el análisis combinado, pero el estudio más grande que evaluó heparina no fraccionada versus un control inactivo no mostró un efecto beneficioso en cuanto a la reducción de la ocurrencia de tromboembolia venosa sintomática. La hemorragia grave se informó en dos estudios que no encontraron tasas significativamente diferentes entre una dosis fija y una ajustada por el peso de heparina de bajo peso molecular (2,7% versus 8,1%) y entre la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular (6% y 4%).

Calidad de la evidencia

En general, las pruebas sobre el uso de tromboprofilaxis en la cirugía cardíaca y torácica parecieron ser escasas, por lo que existe mucha incertidumbre acerca del equilibrio efectos beneficiosos / riesgo. Todos los estudios tuvieron deficiencias importantes en el diseño del estudio y la mayoría careció de un grupo control placebo o ningún tratamiento. La calidad del grupo general de pruebas para los diversos resultados y comparaciones se calificó habitualmente como baja debido a las estimaciones imprecisas del efecto y al riesgo de sesgo. Los datos indican que la tromboprofilaxis no se puede indicar en todos los pacientes a los que se les realiza este tipo de cirugía, sino que en su lugar se debe considerar caso por caso según el riesgo individual de tromboembolia venosa y hemorragia.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas con respecto a la eficacia y la seguridad de la tromboprofilaxis en la cirugía cardíaca y torácica son limitadas. A menudo faltaron datos de resultados importantes como la embolia pulmonar o la hemorragia grave. Debido a las incertidumbres alrededor del equilibrio efectos beneficiosos / riesgo, no es posible establecer una conclusión, y es preferible una evaluación del riesgo caso a caso de TEV y hemorragia.

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Antecedentes: 

La cirugía cardíaca y torácica se asocia con un mayor riesgo de tromboembolia venosa (TEV). La seguridad y la eficacia de la tromboprofilaxis primaria en los pacientes a los que se les realiza este tipo de cirugía son inciertas.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la tromboprofilaxis primaria sobre la incidencia de TEV sintomática y hemorragia grave en los pacientes a los que se les realiza cirugía cardíaca o torácica.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en su registro especializado (última búsqueda mayo 2014) y en CENTRAL (2014, número 4). Los autores buscaron en las listas de referencias de los estudios relevantes, en las actas de congresos y en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que compararon cualquier anticoagulante oral o parenteral o intervención mecánica con ninguna intervención o placebo, o que compararon dos anticoagulantes diferentes.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos sobre la calidad metodológica, las características de los participantes, las intervenciones y los resultados, incluidas la TEV sintomática y la hemorragia grave como los resultados primarios de efectividad y seguridad, respectivamente.

Resultados principales: 

Se identificaron 12 ECA y un ensayo controlado cuasialeatorio (6923 participantes), seis de cirugía cardíaca (3359 participantes) y siete de cirugía torácica (3564 participantes). Ningún estudio evaluó fondaparinux, la nueva trombina directa oral, los inhibidores directos del factor Xa, o los filtros de la cava. Todos los estudios tuvieron deficiencias importantes en el diseño del estudio y la mayoría careció de un grupo control placebo o ningún tratamiento. La calidad del grupo general de pruebas para los diversos resultados y comparaciones se calificó habitualmente como baja debido a las estimaciones imprecisas del efecto y al riesgo de sesgo. No fue posible agrupar los datos debido a las diferentes comparaciones y a la falta de datos. En la cirugía cardíaca ocurrieron 71 TEV sintomáticas en 3040 participantes de cuatro estudios. En un estudio con 2551 participantes, que representó el 85% de la población de la revisión en la cirugía cardíaca, la combinación de heparina no fraccionada con medias de compresión neumática se asoció con una reducción del 61% de la TEV sintomática en comparación con heparina no fraccionada sola (1,5% versus 4,0%; cociente de riesgos [CR] 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,23 a 0,64). La hemorragia grave solamente se informó en un estudio que encontró una incidencia mayor con los antagonistas de la vitamina K en comparación con los inhibidores plaquetarios (11,3% versus 1,6%, CR 7,06; IC del 95%: 1,64 a 30,40). En la cirugía torácica ocurrieron 15 TEV sintomáticas en 2890 participantes de seis estudios. En el estudio más grande que evaluó heparina no fraccionada versus control inactivo las tasas de TEV sintomática fueron 0,7% versus 0%, respectivamente, lo que produjo un CR de 6,71 (IC del 95%: 0,40 a 112,65). No hubo pruebas suficientes para determinar si hay diferencias en el riesgo de hemorragia grave a partir de dos estudios que evaluaron una dosis fija versus ajustada por el peso de heparina de bajo peso molecular (2,7% versus 8,1%, CR 0,33; IC del 95%: 0,07 a 1,60) y heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular (6% y 4%, CR 1,50; IC del 95%: 0,26 a 8,60).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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