Tratamientos para la rotura de las rótulas en adultos

La rotura de las rótulas (fracturas de rótula) representa el 1% de todas las fracturas. Hay muchos tratamientos para estas fracturas y se pueden tratar de forma quirúrgica o conservadora (cualquier tratamiento que no utilice la cirugía). Las intervenciones conservadoras pueden ser inmovilización con yeso, férula, inmovilización por tracción y otras. La cirugía puede ser abierta o percutánea (a través de una aguja), puede utilizar implantes metálicos o no metálicos y los implantes pueden ser alambres, tornillos o placas.

Objetivo de la revisión

Esta revisión tuvo como objetivo evaluar los efectos de diferentes métodos para tratar las fracturas de rótula en adultos, con o sin cirugía. Los resultados principales de interés fueron la función de la rodilla evaluada por el paciente, el dolor y las complicaciones.

Resultados de la búsqueda y calidad de las pruebas

Se realizaron búsquedas en la literatura científica hasta mayo 2014 y se encontraron cinco estudios relevantes con un total de 169 participantes. Los participantes en estos estudios tenían entre 16 y 76 años. Había 68 mujeres y 100 hombres; no se informó el sexo de un participante. Se realizaron dos estudios en China, y uno en Finlandia, México y Turquía. Los cinco estudios compararon diferentes tipos de cirugía o dispositivos quirúrgicos. Por lo tanto, no se encontraron estudios que compararan diferentes tipos de tratamiento conservador o cirugía versus tratamiento conservador.

Los cinco estudios realizaron tres comparaciones. Las pruebas disponibles para cada comparación se calificaron de calidad muy baja. Esta calificación se debió a que todos los ensayos tuvieron deficiencias en el diseño que provocaron alto riesgo de sesgo y los estudios también fueron demasiado pequeños.

Lo que los estudios incluidos encontraron

Ninguno de los estudios informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud, el retorno a la actividad previa o la apariencia estética.

Dos estudios que compararon implantes biodegradables (no metálicos) versus metálicos encontraron pequeñas diferencias en los resultados (dolor de la rodilla, eventos adversos y función) entre los dos grupos. Ningún estudio informó la función evaluada por el paciente.

Un estudio comparó la patelectomía con la reubicación del tendón con patelectomía sencilla (se extrae la rótula) para tratar las fracturas complejas de rótula. Este estudio encontró que la reubicación del tendón dio lugar a que más participantes informaran mejor función de la rodilla y menos participantes presentaran dolor y función limitada de la rodilla. Uno de los participantes tuvo un evento adverso.

Dos estudios encontraron que los métodos nuevos de fijación percutánea (cirugía mediante incisiones pequeñas para insertar dispositivos de fijación) dieron lugar a menos dolor de la rodilla y menos eventos adversos (principalmente relacionados con los materiales de fijación de las fracturas) que la cirugía abierta (que incluye incisiones grandes). Ningún estudio informó la función evaluada por el paciente.

Conclusiones

En general, las pruebas son de calidad muy baja y no son suficientes para establecer conclusiones firmes acerca del mejor método de tratamiento para las fracturas de rótula. Las opciones de tratamiento deben elegirse de forma individualizada después de considerar cuidadosamente los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada intervención, así como las preferencias del paciente. Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales y deben estar precedidos de investigación para determinar qué preguntas se deben priorizar.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas muy limitadas provenientes de ECA acerca de los efectos relativos de diferentes intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de rótula en adultos. No hay pruebas provenientes de ECA que evalúen los efectos relativos del tratamiento quirúrgico versus conservador o de diferentes tipos de intervenciones conservadoras.

Según pruebas de calidad muy baja, los implantes biodegradables no parecen ser mejores que los implantes metálicos para las fracturas patelares desplazadas; la patelectomía con ascenso del vasto medial oblicuo puede dar mejores resultados que la patelectomía sencilla para las fracturas patelares conminutas; y dos métodos nuevos de osteosíntesis percutánea pueden dar mejores resultados que la cirugía abierta convencional. Sin embargo, hasta que estén disponibles las pruebas definitivas, las opciones de tratamiento se deben elegir según los pacientes individuales y considerar cuidadosamente los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada intervención, así como las preferencias de los pacientes. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales, pero para optimizar el esfuerzo de investigación, deben estar precedidos por investigaciones dirigidas a determinar preguntas prioritarias.

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Antecedentes: 

Las fracturas de rótula (rodilla) constituyen cerca del 1% de todas las fracturas en humanos. El tratamiento de estas fracturas puede ser quirúrgico o conservador (como inmovilización con un yeso o férula). Hay muchas intervenciones quirúrgicas y conservadoras diferentes para el tratamiento de las fracturas de rótula en adultos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones (quirúrgicas y conservadoras) para el tratamiento de las fracturas de rótula en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (2 mayo 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, 2014, número 4), MEDLINE (1946 hasta abril, semana 4, 2014), Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (2 May 2014), Embase (1980 hasta 2014, semana 17), LILACS (1982 hasta 2 mayo 2014), en registros de ensayos y en listas de referencias de artículos.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios que evaluaron cualquier intervención quirúrgica o conservadora para tratar a los adultos con fracturas de rótula. Los resultados primarios fueron función de la rodilla y dolor de la rodilla evaluados por el paciente y resultados adversos importantes.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y verificaron la extracción de datos de forma cruzada. Cuando fue adecuado, se combinaron los resultados de los ensayos comparables.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos pequeños con 169 participantes con fracturas de rótula. La edad de los participantes varió de 16 a 76 años. Había 68 mujeres y 100 hombres; no se informó el sexo de un participante. Se realizaron dos ensayos en China y uno en Finlandia, México y Turquía.

Los cinco ensayos compararon diferentes intervenciones quirúrgicas. Dos ensayos compararon implantes biodegradables versus metálicos para tratar las fracturas desplazadas de la rótula; un ensayo comparó patelectomía con ascenso del vasto medial oblicuo versus patelectomía sencilla para tratar las fracturas de rótula conminutas; y dos ensayos compararon la osteosíntesis percutánea (ambos procedimientos eran "nuevos" y uno utilizó un dispositivo nuevo) versus cirugía abierta para tratar las fracturas desplazadas de la rótula. Todos los ensayos tuvieron deficiencias en el diseño como la falta de cegamiento del evaluador de resultados, lo que los pone en alto riesgo de sesgo y limita potencialmente la fiabilidad de los resultados. Ningún ensayo informó la calidad de vida relacionada con la salud, el retorno a la actividad previa o la apariencia estética.

Pruebas de calidad muy baja de dos ensayos (48 participantes) que compararon implantes biodegradables versus metálicos indicaron pequeñas diferencias entre las dos intervenciones al seguimiento a los dos años en los números de participantes con dolor ocasional de la rodilla (1/23 versus 2/24), con ocurrencia de eventos adversos (3/24 versus 1/24) o con reducción del movimiento de la rodilla (2/23 versus 2/24). Ningún ensayo informó las puntuaciones de función de la rodilla evaluada por el paciente. En un ensayo, según la práctica habitual, los implantes metálicos se eliminaron un año después de la cirugía (cuatro participantes). El otro ensayo no informó sobre este aspecto.

Pruebas de calidad muy baja de un ensayo (28 participantes) indicaron que, comparada con la patelectomía sencilla, la patelectomía con cirugía de ascenso del vasto medial oblicuo para el tratamiento de las fracturas de rótula conminutas dio lugar a más participantes con un "buen" resultado según una puntuación calificada de manera subjetiva (12/12 versus 11/16; cociente de riesgos [CR] 1,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 2,01), menos participantes con dolor de la rodilla (5/12 versus 13/16; CR 3,11; IC del 95%: 1,01 a 9,60) y más participantes con actividad ilimitada y ninguna pérdida en la fuerza del cuádriceps al seguimiento a los cuatro años. El único evento adverso informado fue una subluxación del tendón patelar en el grupo de patelectomía sencilla.

Ningún ensayo que comparó la osteosíntesis percutánea (con el uso de dispositivos o métodos nuevos) versus cirugía abierta informó puntuaciones de función de la rodilla evaluada por el paciente. Pruebas de calidad muy baja de dos ensayos (93 participantes) mostraron que la osteosíntesis percutánea mejoró el dolor de la rodilla medido con una escala analógica visual (0 a 10, donde 10 es el peor dolor) al mes (diferencia de medias [DM] -2,24; IC del 95%: -2,80 a -1,68) y a los tres meses (DM-1,87; IC del 95%: -2,45 a -1,29). Este efecto no persistió a los seis meses (pruebas de calidad muy baja de un ensayo). Pruebas de calidad muy baja de los dos ensayos mostraron significativamente menos participantes con eventos adversos (pérdida de la reducción, infección, complicaciones del dispositivo, retraso en la cicatrización de la herida) después de la cirugía percutánea (8/47 versus 28/46; CR 0,28; IC del 95%: 0,14 a 0,55). Pruebas de calidad muy baja de los dos ensayos indicaron mejores puntuaciones de la función de la rodilla calificada por el médico después de la fijación percutánea a los dos a tres meses y a los 12 meses de seguimiento; sin embargo, la diferencia entre los grupos no fue clínicamente importante a los 24 meses. Pruebas de calidad muy baja mostraron una incidencia menor de extracción del dispositivo en el grupo percutáneo a los dos años; sin embargo, los resultados en los dos ensayos fueron heterogéneos y los motivos para la extracción no se proporcionaron en detalle.

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