Método CHIVA para el tratamiento de las varices

Antecedentes

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un trastorno en el cual las venas no logran bombear la sangre de vuelta al corazón de forma suficiente. Como resultado, puede causar varices, úlceras en la piel y trombosis venosa superficial o profunda en las piernas, además de síntomas como dolor, cansancio, pesadez, calor e hinchazón en las piernas. El método de corrección hemodinámica conservadora ambulatoria de la insuficiencia venosa (CHIVA) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva para el tratamiento de las varices. El objetivo del tratamiento con CHIVA es eliminar las derivaciones veno-venosas (conexiones anómalas entre las venas) desconectando los puntos de escape con conservación de la vena safena (una vena que va del pie a la parte alta del muslo) y el drenaje venoso normal de los tejidos superficiales de la extremidad.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Primero, en la literatura médica se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios clínicos en los que los participantes se asignan al azar a uno o más grupos de tratamiento. Este tipo de estudios proporciona la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento. Se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Para hacerlo se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, su tamaño y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. De acuerdo con las evaluaciones, la evidencia se consideró de certeza muy baja, baja, moderada o alta.

¿Qué se encontró?

Se encontraron seis ECA que incluían a 1160 participantes con IVC. Tres ECA compararon el método CHIVA con la extirpación venosa, un ECA comparó el método CHIVA con vendajes de compresión en personas con úlceras venosas. Los nuevos estudios incluyeron tres comparaciones, una comparó la CHIVA con la extirpación venosa (en la que se extrae o se desliga una vena) y la ablación por radiofrecuencia (ARF; que destruye las fibras nerviosas que transmiten señales de dolor al cerebro) y otra comparó la CHIVA con la extirpación venosa y la terapia láser endovenosa (que calienta las venas mediante un láser). Los resultados mostraron que el método CHIVA podría suponer una diferencia escasa o nula en la recurrencia de las varices y que podría reducir ligeramente la lesión del nervio y los moretones en la extremidad inferior en comparación con la extirpación. El método CHIVA mostró cifras similares de infección de las extremidades y de trombosis venosa superficial (inflamación y coagulación en una vena) que la extirpación venosa. En comparación con la ARF, la CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en las tasas de infección de la extremidad, trombosis venosa superficial, lesión del nervio o hematoma (un moretón grave dentro de los tejidos blandos), pero podría causa más moretones. En comparación con el láser endovenoso, la CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en la recurrencia y el número de efectos secundarios.

¿Qué fiabilidad tienen la evidencia?

Se necesitan más estudios para confirmar estas conclusiones, debido a que se basaron en un número escaso de ensayos clínicos con limitaciones metodológicas, como un riesgo alto de sesgo. Además, a los participantes y los evaluadores de desenlaces no se les ocultaron los tratamientos que recibían los grupos, y los resultados fueron imprecisos debido al escaso número de episodios.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 19 de octubre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

Podría haber una diferencia escasa o nula en la recurrencia de las varices al comparar la CHIVA con la extirpación (evidencia de certeza baja), pero la CHIVA podría ligeramente reducir la lesión nerviosa y el hematoma en las extremidades inferiores (evidencia de certeza baja). La evidencia muy limitada significa que se desconocen las diferencias en la recurrencia cuando se compara la CHIVA con la compresión (evidencia de certeza muy baja). La CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en la recurrencia en comparación con la ARF (evidencia de certeza baja), pero podría conllevar más equimosis (evidencia de certeza baja). La CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en la recurrencia y los efectos secundarios en comparación con la terapia láser endovenosa (evidencia de certeza baja). Sin embargo, estas conclusiones se basaron en un número pequeño de ensayos con un riesgo alto de sesgo, debido a que no fue posible la ocultación de los efectos de la intervención quirúrgica y los resultados fueron imprecisos por el escaso número de eventos. Se necesitan ECA nuevos para confirmar estos resultados y para comparar el método CHIVA con otros abordajes distintos a la cirugía abierta.

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Antecedentes: 

Existen muchos abordajes quirúrgicos disponibles para el tratamiento de las venas varicosas secundarias a la insuficiencia venosa crónica. Una de las técnicas menos invasivas es el método de corrección hemodinámica conservadora ambulatoria de la insuficiencia venosa (CHIVA por sus siglas en francés), un abordaje basado en la hemodinamia venosa con preservación deliberada del sistema venoso superficial. Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2013.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad del método CHIVA con técnicas terapéuticas alternativas para el tratamiento de las varices.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en las bases de datos del Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED y en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov, hasta el 19 de octubre de 2020. También se realizaron búsquedas en PUBMED hasta el 19 de octubre de 2020 y se revisaron las listas de referencias de los artículos relevantes para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el método CHIVA versus otras técnicas terapéuticas para tratar las varices.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron y seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y realizaron el análisis cuantitativo de los artículos seleccionados. Un tercer autor resolvió cualquier desacuerdo. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Se calculó la razón de riesgos (RR), la diferencia de medias (DM), el número de personas necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional (NNTB), y el número de personas necesario a tratar para un desenlace perjudicial adicional (NNTD), con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante GRADE. Los desenlaces de interés principales fueron la recurrencia de venas varicosas y los efectos secundarios.

Resultados principales: 

En esta actualización se identificaron dos estudios nuevos. En total, se incluyeron seis ECA con 1160 participantes (62% mujeres) y se obtuvieron de ellos ocho comparaciones. Tres ECA compararon la CHIVA con extirpación venosa. Un ECA comparó la CHIVA con vendajes compresivos en personas con úlceras venosas. Los nuevos estudios incluyeron tres comparaciones, uno comparó la CHIVA con la extirpación venosa y la ablación por radiofrecuencia (ARF) y otro comparó la CHIVA con la extirpación venosa y la terapia láser endovenosa. La certeza de la evidencia de los desenlaces se consideró baja a muy baja debido a la inconsistencia, la imprecisión causada por el escaso número de eventos y el riesgo de sesgo. El riesgo de sesgo general entre los estudios fue alto debido a que no se realizó la ocultación de las intervenciones a los participantes ni al personal. Dos estudios intentaron el cegamiento de los evaluadores de desenlaces, pero las características de la cirugía limitaron la ocultación.

Cinco estudios informaron del desenlace de la recurrencia clínica de las varices con un seguimiento de 18 meses a diez años. La CHIVA podría suponer una diferencia escasa o nula en la recurrencia de las varices en las extremidades inferiores comparada con la extirpación (RR 0,74; IC del 95%: 0,46 a 1,20; cinco estudios, 966 participantes; evidencia de certeza baja). No se sabe si la CHIVA reduce la recurrencia comparada con los vendajes compresivos (RR 0,23; IC del 95%: 0,06 a 0,96; un estudio, 47 participantes; evidencia de certeza muy baja). La CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en la recurrencia clínica comparada con la ARF (RR 2,02; IC del 95%: 0,74 a 5,53; un estudio, 146 participantes; evidencia de certeza baja) y la terapia láser endovenosa (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,06; un estudio, 100 participantes; evidencia de certeza baja).

No se hallaron diferencias claras entre el método CHIVA y la extirpación en cuanto a los efectos secundarios de infección de la extremidad (RR 0,83; IC del 95%: 0,33 a 2,10; tres estudios, 746 participantes; evidencia de certeza baja) y trombosis venosa superficial (RR 1,05; IC del 95%: 0,51 a 2,17; cuatro estudios, 846 participantes; evidencia de certeza baja). La CHIVA podría reducir ligeramente la lesión nerviosa (RR 0,14; IC del 95%: 0,02 a 0,98; NNTD 9; IC del 95%: 5 a 100; cuatro estudios, 846 participantes; evidencia de certeza baja) y el hematoma en comparación con la extirpación (RR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,97; NNTD 11; IC del 95%: 5 a 100; dos estudios245 participantes; evidencia de certeza baja). En cuanto a los hematomas, un estudio no encontró diferencias entre los grupos, mientras que otro estudio encontró tasas reducidas de hematomas en el grupo de CHIVA en comparación con el grupo de extirpación venosa. En comparación con la ARF, la CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en las tasas de infección de la extremidad, trombosis venosa superficial, lesión nerviosa o hematoma, pero podría causa más equimosis (RR 1,15; IC del 95%: 1,04 a 1,28; NNTD 8; IC del 95%: 5 a 25; un estudio, 144 participantes; evidencia de certeza baja). En comparación con la terapia láser endovenosa, la CHIVA podría suponer poca o ninguna diferencia en las tasas de infección de la extremidad, trombosis venosa superficial, lesión nerviosa o hematoma. El estudio que comparó la CHIVA versus la compresión no informó efectos secundarios.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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