Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios para la prevención del mal funcionamiento del catéter venoso central para hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal terminal

Antecedentes

Los pacientes con insuficiencia renal terminal requieren un acceso vascular durante la hemodiálisis. Los catéteres venosos centrales para hemodiálisis se utilizan con frecuencia cuando el acceso vascular permanente no está disponible. Los problemas del catéter contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad. El mal funcionamiento del catéter da lugar a la necesidad de intervenciones adicionales, un mayor riesgo de infección relacionada con el catéter y hospitalización.

La atención estándar para la prevención del mal funcionamiento del catéter es la administración de soluciones de heparina como un "cierre" posterior a la diálisis en los puertos del catéter. La posible repercusión del tratamiento con heparina sobre el riesgo de hemorragia es una inquietud reconocida. Por lo tanto, se han propuesto enfoques más nuevos para buscar mejorías en la permeabilidad del catéter o en las tasas de efectos perjudiciales asociadas con el tratamiento.

Características de los estudios

Esta revisión se centró en los ensayos controlados aleatorios (ECA) de anticoagulantes comparados con atención convencional para la prevención del mal funcionamiento del catéter en pacientes sometidos a hemodiálisis.

Resultados clave

Se encontraron 27 estudios con 3003 pacientes que recibieron un seguimiento durante seis meses como promedio, que evaluaron soluciones anticoagulantes de cierre alternativas, agentes sistémicos y heparina a dosis baja o a ninguna dosis. El mal funcionamiento del catéter no se afectó por ninguna de estas clases de agentes. El análisis de subgrupos mostró que el único agente que redujo el mal funcionamiento del catéter fue la solución de cierre con plasminógeno tisular recombinante, según los resultados de un único estudio. Se observó una reducción significativa en la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter para las soluciones anticoagulantes de cierre alternativas. No hubo pruebas que indicaran que los anticoagulantes alternativos a las soluciones de cierre con heparina tuvieran efecto sobre las tasas de mortalidad o los eventos de hemorragia, aunque solamente una proporción pequeña de estudios informaron eventos de hemorragia.

Calidad de las pruebas

Se necesita información adicional de alta calidad sobre los posibles efectos beneficiosos y sobre la seguridad de los enfoques alternativos para mantener la función del catéter de acceso a la diálisis.

Conclusiones de los autores: 

Aún no se conoce el efecto beneficioso neto relativo de los tratamientos anticoagulantes para la prevención del mal funcionamiento del catéter. Hay múltiples agentes que parecen reducir la bacteriemia relacionada con el catéter, aunque la falta de una evaluación clara de los efectos perjudiciales y las limitaciones en la calidad de los estudios significan que estos resultados se deben interpretar con cuidado. Se pueden utilizar enfoques metodológicos para evitar métodos de informe que afecten excesivamente los resultados de los metanálisis al incorporar estudios que emplearon métodos de informe mixtos. Se necesitan estudios aleatorios adicionales de alta calidad que incluyan resultados de seguridad.

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Antecedentes: 

El mal funcionamiento del catéter, incluida la trombosis, se asocia con una reducción de la idoneidad de la diálisis, así como con un mayor riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter y mortalidad. Aún no se conoce la función de los anticoagulantes en la prevención del mal funcionamiento del catéter.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue comparar el efecto profiláctico de diferentes agentes anticoagulantes, preparaciones, dosis y administración sobre la incidencia del mal funcionamiento y la sepsis relacionados con el catéter venoso central para la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta el 7 de enero de 2016 mediante el contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos y se utilizaron términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron los anticoagulantes en comparación con atención convencional para la prevención del mal funcionamiento del catéter en pacientes adultos sometidos a hemodiálisis por IRT.

Obtención y análisis de los datos: 

El resultado primario fue el mal funcionamiento del catéter definido como un flujo sanguíneo del catéter de 200 ml/min o menor, o según lo definido por los autores de los estudios. Los resultados secundarios fueron la bacteriemia relacionada con el catéter, la mortalidad por todas las causas y los eventos de hemorragia. Los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los estudios individuales se agruparon mediante los modelos de efectos aleatorios dentro de las clases de tratamiento. Se realizaron análisis por clase, con análisis de subgrupos de los agentes individuales dentro de las clases.

Resultados principales: 

Se incluyeron 27 estudios (3003 participantes) con una mediana de seguimiento de seis meses. Las intervenciones de los estudios incluyeron soluciones anticoagulantes de cierre alternativas (19 estudios, 2216 pacientes), agentes sistémicos (seis estudios, 664 pacientes) y heparina a dosis baja o a ninguna dosis (dos estudios, 123 pacientes). El tratamiento de comparación más frecuente fue una solución de cierre con heparina 5000 UI/ml, utilizada en 17 estudios. No se observaron efectos significativos sobre el mal funcionamiento del catéter para las soluciones anticoagulantes de cierre alternativas (RR 0,96; IC del 95%: 0,74 a 1,26), los agentes sistémicos (RR 0,59; IC del 95%: 0,28 a 1,23) o la heparina a dosis baja o a ninguna dosis (RR 0,90; IC del 95%: 0,10 a 8,31). Se observó una reducción significativa en la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter para las soluciones anticoagulantes de cierre alternativas (RR 0,46; IC del 95%: 0,32 a 0,66) pero no para los agentes sistémicos (RR 2,41; IC del 95%: 0,89 a 6,55), y no fue posible evaluar este resultado en los informes de los estudios de heparina a dosis baja o a ninguna dosis. No se observaron efectos significativos sobre la mortalidad por todas las causas para las soluciones anticoagulantes de cierre alternativas (RR 0,88; IC del 95%: 0,54 a 1,43) o los agentes sistémicos (RR 0,78; IC del 95%: 0,37 a 1,65), y este resultado no se informó en los estudios de heparina a dosis baja o a ninguna dosis. Los eventos de hemorragia solamente se informaron en ocho estudios, incluidos solamente 2/5 estudios de warfarina sistémica, y no se demostraron efectos claros (RR 1,43; IC del 95%: 0,86 a 2,39). Para los agentes individuales, el plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) fue la única solución de cierre que mostró una reducción en el mal funcionamiento del catéter (RR 0,58; IC del 95%: 0,37 a 0,91) según los resultados de un estudio único. No se observó un efecto significativo en el mal funcionamiento del catéter para otras clases individuales de soluciones anticoagulantes de cierre alternativas (citrato: RR 1,14; IC del 95%: 0,76 a 1,69; antibiótico: RR 1,48; IC del 95%: 0,79 a 2,77; etanol: RR 0,88; IC del 95%: 0,21 a 3,67). Por otro lado, todas las clases individuales de soluciones anticoagulantes de cierre alternativas, excepto el etanol, redujeron la bacteriemia relacionada con el catéter (citrato: RR 0,49; IC del 95%: 0,36 a 0,68; antibiótico: RR 0,27; IC del 95%: 0,11 a 0,70; rt-PA: RR 0,35; IC del 95%: 0,13 a 0,93; etanol: RR 0,33; IC del 95%: 0,03 a 4,05). No se observaron efectos significativos sobre la mortalidad por todas las causas para ningún agente individual dentro de la clase de soluciones de cierre alternativas. Los estudios fueron principalmente de baja calidad y tuvieron poco poder estadístico; el número de participantes promedio fue 75 y la duración del estudio de seis meses. La interpretación de las pruebas de los estudios estuvo limitada de manera adicional por la variación en las intervenciones evaluadas y el informe de los resultados.

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